经过长期发展，我国医疗服务体系已经逐步转向分权化、向社会办医开放的体系。[1]2000年8月，国家出台了《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》，明确对不同经营性质机构进行分类管理[2]，社会资本的投资规模开始不断加大。尤其是2009年以后，为了缓解医疗服务供需矛盾，满足多层次服务需求，中央政府出台了一系列鼓励社会办医发展的政策，进一步明确了支持社会力量参与医疗卫生服务提供的政策导向。2015年国务院发布的《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020年)》进一步提出：“社会办医院是医疗卫生服务体系不可或缺的重要组成部分，是满足人民群众多层次、多元化医疗服务需求的有效途径。”[3] 这些政策的出台，确定了社会办医在医疗服务体系中的地位，使其进入了快速发展阶段，并推动我国医疗服务体系在结构上发生重要变化。20世纪90年代，医疗服务体系以公立医疗机构占绝对主体地位，社会办医院只占全国医院总数的3％左右，2005年上升到17％。2010年全国社会办医院有7068家，占全国医院总数的33.8％。[4]2015年以后，国家多项政策要求在医疗卫生服务领域中逐步提高社会办医比重[5]，准入条件不断放宽、设置审批程序大幅简化，促进了社会办医的发展，机构数量猛增到14543家，占全国医院总数比例上升到52.7％，首次超过了公立医院[6]。与社会办医机构数量的快速发展相比，社会办医在管理和运行方面的政策还相对滞后，存在不合理、不完善的现象。既往研究指出，社会办医的政策体系不完善，在核心概念、政策衔接以及关键政策的制定方面亟待改进[7]，也有研究提出社会办医机构在人力引入、筹资渠道、公平竞争等方面存在政策瓶颈[8]。在此基础上，本文进一步深入分析社会办医面临的政策问题，并结合典型国家和地区的经验，提出完善政策的建议。 1 社会办医存在的主要政策问题 1.1 概念不清晰、划分标准不统一 社会办医缺乏明确的概念定义和统计划分标准。在国家权威机构出版的统计数据和政策文件中，同时出现了四种不同的称谓和划分标准，包括：(1)《2015中国卫生和计划生育统计年鉴》中使用“民营医院”的概念[9]，规定民营医院指经济类型为国有和集体以外的医院，包括联营、股份合作、私营、台港澳投资和外国投资等医院。(2)《中国卫生和计划生育年鉴(2015卷)》中，则按注册类型将联营、私营医院划分为“非公立医院”[10]。(3)同样在上述年鉴中，也可按主办单位将医院划分为三类，即政府办、社会办和个人办，其中规定“社会办医”是指“企业、事业单位、社会团体和其他社会组织举办的医疗卫生机构”。(4)国务院办公厅印发的《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020年)》(国办发[2015]14号)中，也使用了“社会办医”的提法，其涵盖的机构范围则与《中国卫生和计划生育统计年鉴》中的“民营医院”一致，即将政府、军队、国有和集体企事业单位等举办的医院称为公立医院，其他均为社会办医。 社会办医缺乏明确、统一的划分标准，一方面影响了社会办医相关统计数据的准确性和连续性，另一方面也导致在相关政策中，政策对象、调整范围，甚至鼓励方向的模糊和混淆。 1.2 非营利机构产权属性不明确 按照《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》的规定，我国的医疗机构分为营利性和非营利性[11]。营利性医疗机构按照“谁出资、谁所有”的原则，产权清晰，法律体系完善。非营利性机构的根本性质、经营行为的规定则散见在法律层级较低的规范性文件中，且表述较为模糊，仅有涉及其机构性质的政策表述是在《民间非营利组织会计制度》(财会[2004]7号)中所规定的[12]“该组织不以营利为宗旨和目的”。以及财政部、国家税务总局《关于非营利组织免税资格认定管理有关问题的通知》中提出“投入人对投入该组织的财产不保留或者享有任何财产权利”[13]。前者针对机构的会计制度，后者则仅限于免税的资格认定。可见，在政策内容上，缺乏对非营利性质界定，在政策程序上缺乏审核机制，不能充分考察非营利性医疗机构的举办意愿。这直接导致对非营利性机构的产权归属和投资回报等政策的认识不一致。 2013年温州市《关于非营利性民办医疗机构财务监管实施办法(试行)》[14]中提出“在年度收支有结余的前提下，非营利性非公立医疗机构可提取一定比例用于奖励举办者，年奖励金额按不超过举办者累积出资额为基数的银行一年期贷款基准利率2倍利息额计算；经依法清算后，可对举办者给予一次性奖励，奖励总额不超过资产增值部分10％的奖励。”这就在事实上给予了非营利性社会办医机构投资回报和分红政策。对此，学术界则普遍不予赞同，认为不得分红、不得随意撤资等管理方式是其基本属性决定的，突破了这些管理条件，就等于突破了非营利性的设立基础[15-16]，但地方出于鼓励和引导社会资金举办非营利性医疗机构的现实需求，往往主动放开出资人回报限制，也有选择通过奖励、返还等形式，保障其投资回报。同年，云南省人大审议通过《云南省医疗机构管理条例》[17]，其中也规定“出资人可以从办医结余中取得合理回报”，江西、海南等省也相继出台了类似规定[18，19]。 在产权归属上，温州市明确提出“保护非营利性民办医疗机构的法人财产权”，并在其颁布的《关于明确非营利性民办医疗机构法人财产权的实施办法(试行)》中规定，“社会资本所举办的非营利性医疗机构依法对其资产享有占有、使用、收益以及处分的权利”，“非营利性民办医疗机构的资产依法受保护，任何单位和个人不得非法截留、挪用或侵占”。[20]可见，非营利性社会办医财产处置和归属认识的不统一，已经逐渐从实践中上升到政策上，导致了理论和现实之间的矛盾。[21]
