1 背景 公立医院是我国医疗服务体系的主体，代表着我国医疗卫生服务的总体水平，担负着守护居民健康的主要责任。2010年以来，国家先后印发了《关于公立医院改革试点的指导意见》(卫医管发[2010]20号)等一系列文件。按照国家的统一部署，各级各类公立医院积极推进管理体制、运行机制等方面的改革探索，取得了阶段性进展和成效。 公立医院改革是一项涉及利益群体众多的复杂的系统工程，是深化医改的重点和难点。科学合理的运行机制有利于公立医院增强适应外部变化，提高资源的内部效率，调动员工积极性，实现可持续发展。[1]目前，公立医院(尤其是大型医院)改革步伐依然不够大，运行机制改革政策的分类指导性不强，一些体制性、机制性问题难以取得实质性突破[2]，已经成为政府和公众关注的焦点。 2015年，国务院办公厅《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》(国办发[2015]33号)、《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》(国办发[2015]38号)提出，公立医院改革要建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制；要坚持分类指导的原则，针对不同地区、不同层级、不同类型的公立医院，在医保支付、价格调整、绩效考评等方面实行差别化的改革政策。但是，目前全国没有将深化公立医院运行机制改革与完善公立医院分类管理制度相结合，制定出台系统的分类指导、差异化发展的公立医院经济运行管理政策，使得公立医院运行机制改革难以深入推进。 2 公立医院运行机制现状与问题分析 2.1 公立医院分类管理制度不完善 目前，我国公立医院数量众多，分类方式多样化，难以建立与分类方式相匹配的运行机制改革政策。一是按照经营性质划分，公立医院都是非营利性医疗机构，不以营利为目的，享有税收优惠政策。[3]二是按医疗机构的规模等级划分，可分为三级医院、二级医院等。2014年，全国有公立医院13314个，其中三级医院1954个、二级医院6850个。[4]三是按公立医院所在地域层级不同，可分为城市公立医院和县级公立医院。这种分类方式很粗略，其中涵盖了多个等级的公立医院，相互之间的情况差异很大，改革分类指导性不强。另外，多数省市将妇幼保健院、精神卫生中心作为专业公共卫生服务机构，未纳入公立医院改革范畴，使这些公立医疗机构改革政策缺失。 究其原因，主要是没有从公立医院的功能定位、政府责任、筹资运行机制、财务管理方式等方面入手，建立适应公立医院运行机制改革需要的分类管理制度，使得不同地域、不同等级、不同功能定位的公立医院难以实施高度统一的投入补偿等经济政策，运行机制改革也就难以深入推进。 2.2 政府投入补偿政策难以落实到位 落实政府投入责任是破除公立医院逐利机制，强化公立医院公益性的重要基础。国家公立医院改革文件要求：各级政府要落实公立医院符合规划的基本建设和设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损，以及承担公共卫生任务和紧急救治、支农、支边公共服务等投入政策。[5，6]这些政策明确了政府对公立医院的投入内容和责任，但在目前的财政体制下，全国多数省市县政府(特别是中西部地区)很难落实到位。一是政府卫生支出相对不足。根据国际经验，要确保卫生系统的公益性和公平性，政府对卫生系统的投资不能低于卫生总费用的50％。[7]2014年，全国卫生总费用预计达35378.9亿元，其中政府卫生支出仅占29.9％，社会卫生支出占36.9％，个人卫生支出占33.2％。[4]二是财政对公立医院的投入差距较大。当前，政府对公立院的投入补偿水平不一，但投入不足是各地普遍存在的现象。要落实六个方面的投入责任，静态测算财政投入将平均占到公立医院支出的20％左右。目前，政府对公立医院的投入仅占医院支出的8％左右，特别是对公立医院提供的公共服务或准公共服务、基本医疗服务补偿不足，对一些可以也应该通过竞争获取补偿的领域没有剔除(如从事特需服务的床位与人员)。[8]公立医院大量的在职人员经费、基础设施建设等运行发展经费需要通过市场自筹。 我国卫生事权和财权分担机制将公立医院的财政投入保障主要责任落到了地方政府。在目前世界经济不景气、我国经济进入新常态、公立医院数量众多而且没有根据公立医院功能定位建立相匹配的分类投入补偿政策的情况下，地方财政难以全面落实相关投入保障责任。特别是我国中西部地区，不少公立医院尚处于基础设施和设备规划建设的中后期，资金需求较大，地方财政更没有能力保障到位。同时，对上述六个方面的政府投入责任，缺乏细化的、硬性的考评指标要求，地方财政部门也就缺乏落实相关投入责任的积极性和主动性。 2.3 以药补医机制难以全面破除 由于我国药品定价机制不合理，药品价格虚高严重，加之公立医院药品可加成15％等政策，形成了公立医院以药补医的运行机制，药品收入成了公立医院主要的收入来源。[9]实行药品零差率销售，从表面上看切断了医院与药品之间的利益关系，但全国多数省市通过调整部分医疗服务价格来补偿取消药品加成后减少的合理收入，实际上仅仅是换了一个补偿方式而已，而且这种补偿方式还将挤占部分医疗服务项目价格本身正常调增的空间。实行药品零差率销售，对医生与药品之间的利益关系触动不大，不合理用药依然存在，减轻患者药品费用负担成效不明显。一是在绩效工资不能很好体现医疗行业人才成长周期长、高风险、高负荷、高知识附加等特点的情况下，医生就会通过药品回扣来补偿其劳务价值，从而形成开高价药、大处方等不合理用药行为。据调查我国医院不合理用药占用药行为的12％～32％。[10]二是由于医疗服务定价机制不合理，现行医疗服务价格远远低于医疗服务成本，服务价格不能充分体现医务人员的劳务技术价值，医疗服务收入对医疗机构的筹资补偿作用非常有限。三是医保基金支付方式改革滞后，仍以按项目付费方式为主，尚未建立起按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付制、DRGs等复合支付制度，同时医保药品支付标准制度也尚未建立，这就使医疗机构缺乏内生性主动控制药品费用的动力。
