改革开放以来，我国在医疗卫生领域取得了较大成就，医疗水平和服务水平都显著提升。但不可否认，我国医疗卫生资源分配仍存在不均衡、不合理的问题，广大中小医院难以得到充分的发展资源。从2009年开始，我国开始推行新形势下的医药卫生体制改革(以下简称“新医改”)，公立医院改革作为新医改的五项重点工作之一，成为医药卫生体制改革的核心。2015年5月18日，国务院办公厅颁布《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，公立医院改革问题再次引起了广泛关注。当前，我国公立医院中占很大比重的中小医院的发展存在着卫生服务质量低、转诊率高、患者满意度低等难题，这些问题更约束着我国医疗卫生服务整体水平的提高，是新医改的重点与难点所在。面对公立医院长期存在的问题，医院托管应运而生。我国在2009年和2010年分别发布了《中共中央国务院关于深化医药卫生服务体制改革的意见》和《关于印发公立医院改革试点指导意见的通知》，其中都明确提出“有条件的医院按照区域卫生规划要求，可以通过托管、重组等方式促进医疗资源合理流动”。同时，在实践中，医院托管作为有效应对中小医院发展困境的解决方式，已从2001年开始实践于全国多个省市，取得了一定成效。 医院托管是指在公立医院所有权不变的前提下，把经营管理权交由能承担相应经营风险的法人或自然人，以促进医院医疗服务水平提高的医院运营方式。目前，我国学界对医院托管研究相对较少，已有研究集中于实证研究，或对某一地区的个案进行分析，阐明成效，总结经验(王华明，2012；刘立善，2011；陈卫平等，2005)[1][2][3]；抑或是就医院托管的某一具体项目如财务模式、业务发展等方面的阐述，对项目运行方式进行分析(张秀珍，2012；王晓栋等，2009)[4][5]。现有研究中缺乏对全国各地不同医院托管方式的整体分析与模式比较，本文基于比较视角，选取江苏省无锡市、陕西省洛川县及北京市门头沟区三种典型模式进行具体分析，旨在通过对不同医院托管模式的分析，总结出推动中小医院改进的经验，以期运用医院托管这一方式为当前公立医院改革提供有益借鉴。 一、我国医院托管实践的三种典型模式 当前，我国各地医院托管实践基本上可以划分为无锡模式、洛川模式和门头沟模式三种类型。 (一)无锡模式 无锡市，位于江苏省南部，经济发展水平处于省内前列，医疗卫生水平也相对较高，但其境内的公立医院也存在着效率低下、“看大病难”等问题。2001年无锡正式施行医院托管，托管期为四年，是全国第一个实行医院托管的地区。无锡模式的主要做法是通过原有医院管理层对医院进行托管，即将医院委托给医院领导集体或成立医院管理委员会或董事会对医院进行管理。总体来说，无锡模式适用于医疗卫生水平相对较高的地区或公立医院，目标是解决“看大病难”的问题。无锡模式可称为“医疗服务、资产经营委托管理目标责任制”(2000年无锡市卫生局《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》)，简称托管制。 无锡模式典型特点是三权下放，即医疗卫生机构将经营管理权、职工收入分配权、人事用工权下放给医院院长或院长集团[6]。在这种模式下，政府虽予以适度干预，但院长集团的个人素质与能力在医院发展中起到更重要作用，院长既享有经营管理医院的权利，同时也承担着相应风险，可以说，无锡模式是典型的公立医院市场化改革的模式。托管期间，无锡市对市区内市二院、三院、四院、妇幼保健院等9家医院进行改革。随着4年托管制的实行，无锡市医疗服务质量与水平得以提升，当地人民的满意度也随之升高，但“看大病难”的问题未得到根本解决。最终，在2005年无锡模式在发展中转向“管办分离”，但不可否认其为后续制度的推行奠定了良好基础。 (二)洛川模式 洛川县，位于陕西省中部，延安市南部，该县人民医院虽为二甲医院，但医疗卫生水平不尽人意。在医院托管的改革中，洛川模式的做法是以综合型大医院或其附属医院集团对中小医院进行托管，促进各类医疗资源在不同等级的医院之间进行重新分配，最终实现医院规模的扩张。洛川模式的典型特点为“两权分离”：在被托管医院产权主体、所有制不变的前提下，由托管方接过其管理权、人事权、财权，即医院所有权与经营权的“两权分离”。 2009年1月，延安大学附属医院(以下简称“延大附院”)与洛川县人民医院通过签订为期五年的“托管协议”[7]实现“两权分离”。在托管期内，坚持“六个不变、一个保证”①。同时，延大附院对洛川县人民医院进行人、财、物的支持，提供较为先进的管理理念。随着医院托管的推进，成效较为显著，突出体现为向外院的转诊率降低明显。在洛川模式的实施中，政府起到支配性的作用，托管方对被托管方的经营状况承担重要责任。总的来说，就是被托管医院依靠政府的支持和与托管方的共建实现自身的发展。此种改革方式能在较短的时间内实现中小医院的跨越式发展，但不能忽略的是托管方发展受到阻碍及托管后被托管方自身发展的问题。 (三)门头沟模式 门头沟区是北京市西部山区的一个市辖区，门头沟区医院作为区域医疗中心，在2009年北京远郊区县的医疗卫生服务中心综合考核中排名全市倒数第一。自此，门头沟区医院开始尝试共建与改革。门头沟模式，是指通过专业的医疗运营机构或团队对中小医院进行医院托管，即类公司化的治理模式。其为委托—代理模式的形式之一，其指导思想是市场化，通过对市场的手段来实现医疗卫生资源的有效分配。同时，门头沟模式的另一特点是权力的分割：对地方政府、托管方与被托管方在医院运行权力分配、资金投入及监督等各方面均有效地进行了分权制衡。但公司化、市场化的治理模式不可避免效率与公平之争，门头沟模式由于医疗机构参与运营，营利性大大加强而公益性被严重削弱，过分注重效率而忽视了公平。
