分级诊疗是新医改背景下为解决群众“看病难、看病贵”问题而采取的一项重要举措，对理顺就医秩序、形成科学就医格局、充分发挥各级医疗机构职能、维护和促进居民生命健康具有重要意义。2009年起，我国部分地区开始试点实施分级诊疗，经过多年探索和实践，部分地区在医疗联合体建设、慢性病分级诊治等方面取，导了一定成效，但由于多种因素的影响，目前我国分级诊疗体系建设进程缓慢，成效尚不显著。相关研究表明，提高医疗服务连续性有利于降低患者对大医院急诊和住院服务的需求，促进医疗需求“下沉”，但两者之间的影响机制尚不明确[1]。因此，开展医疗服务连续性研究，明确与分级诊疗的联系环节和作用机制，并以此为依据采取对策措施，对促进分级诊疗的实施具有重要意义。 一、医疗服务连续性的内涵及基本特征 目前，学者对医疗服务连续性的概念和特征定义尚不统一。王淼淼等[2]认为医疗服务连续性是指患者在不同就诊医生或医疗机构之间仍可获得不中断、不重复的医疗服务。Shortell[3]认为，医疗服务连续性是指患者在不同医疗机构之间获得可协调、不间断、符合疾病需求的医疗服务。Curtis等[4]认为，学科的连续性、信息的连续性和医患之间关系的连续性是医疗服务连续性的主要内容。Freeman等[5]基于多维度视角，将医疗服务连续性理论划分为信息连续性、多学科连续性、时间连续性、人际关系连续性和管理连续性五个维度。 基于上述研究，结合新医改背景下医疗服务现状，笔者将医疗服务连续性的内涵及基本特征进行了重新定义：以患者为中心，在服务时间、地点、服务提供者方面获得不间断的医疗服务，形成不同医疗机构之间信息共享、医患之间保持稳定和谐的关系、不同机构互相协作提供不间断服务等。其基本特征可概括为四个维度：信息连续性，即不同医疗机构在患者疾病预防、检查、诊断、治疗、康复等环节都拥有完整、及时、可分享、互认可、可衔接的信息；管理连续性，即不同医疗机构之间对患者疾病预防、治疗时和治疗后个体化疾病管理的连续性；关系连续性，即不同医疗机构、医患、医医、患患之间的合作、协调、沟通、接洽、互助关系的连续性，涵盖机构连续性、学科连续性和人际关系连续性；医疗保障制度连续性，即某一特定医疗保障制度下患者在各级医疗机构就诊时可获得相互衔接的服务。 二、影响分级诊疗格局形成的主要因素 目前，我国分级诊疗的格局尚未形成，原因是多方面的。总的来说，来源于各利益相关者，即政府、医院、基层医疗机构和患者，在分级诊疗中的责任分工、制度建设、能力提升等尚未能适应分级诊疗的需要。 1.医院“下放”意愿不强 一方面是大多数医院本身尚未认识到开展双向转诊尤其是向下转诊的重要意义[6]。在财政补助不足的情况下，医院业务收入是其发展的主要资金来源，将患者向下转诊就意味着收入的减少，在当前双向转诊激励机制尚未健全的情况下，医疗机构缺乏向下转诊的积极性。另一方面是医务人员“下放”意愿不强，既有医院层面上对专家“下放”基层医疗机构坐诊可能影响医院自身业务正常开展的担心，也有医生层面上对基层服务过程中个人薪资福利如何分配、医疗风险如何分担的忧虑。 2.基层医疗机构“承接”能力不足、积极性不高 基层医疗机构人才不足、技术落后、设备和仪器缺乏，医疗卫生服务水平较低，难以“承接”大量下转患者。同时，药品零差率销售、医保结算方式不完善、财政投入不足使基层医疗机构收入得不到保障，在收入水平、医务人员薪资福利无明显提升的情况下，基层医疗机构开展分级诊疗的积极性不高。 3.患者“感知”满意度较低 基层医疗机构服务能力不足、药品配备不全使患者对其服务质量信任度、满意度较低；医保报销比例在基层医疗机构和医院差别不显著，而且未覆盖一些连续性医疗服务，患者在基层医疗机构就医的经济获益性感知不强；医患沟通不足，患者人文关怀或受到重视的获得性感知低；转诊程序不规范，转诊过程中“点对点”服务衔接、医保政策衔接不通畅，患者便捷性转诊服务感知低；转诊后缺乏患者病情的连续性跟踪，患者连续性健康管理感知低。此外，患者健康素养水平不高，就医观念、行为不合理，倾向于首选大城市、大医院就医。 4.衔接机制“不顺畅” 医疗机构之间的利益关系不顺畅，未能形成有效衔接的联动机制；开放、整合的医疗信息平台尚未建立，医疗服务信息连续性不畅，“信息孤岛”造成医疗机构之间及医疗机构与医保部门之间在服务能力、转诊接洽、制度落实等方面的相互了解和沟通不足，医疗机构分工协作、政府部门宏观调控等方面的效率较低[7]。 三、医疗服务连续性对分级诊疗的影响机制 医疗服务连续性的四个维度特征均以医院与基层医疗机构分工协作为基础，以双向转诊为纽带，以医院、基层医疗机构、患者为作用主体，因此对分级诊疗的格局形成会产生影响。首先，双向转诊是医疗服务连续性的关键环节。患者要获得连续性医疗服务，就要各医疗机构在信息连续性、管理连续性、关系连续性和医疗保障连续性上加强联系和协调，根据病情发展将患者在各医疗机构之间进行合理的纵向和横向分流，而这一过程是通过双向转诊实现的[8]。其次，双向转诊是分级诊疗的基础。一方面，患者下转使基层医疗机构服务量增加及由此带来的资源、投入等增加，提高医务人员技术水平、工作积极性，从而增强了患者在就诊过程中对基层医疗机构的了解与信任，促进基层首诊实现。另一方面，补偿机制改革、普通患者下转、疑难危重患者上转、专科疾病横转等，使上级医院不再因担心收入问题而参与利益竞争，更多致力于“高精尖”医疗服务的提供，从而体现医院功能的应有定位[9]。因此，双向转诊作为连接医疗服务连续性和分级诊疗的重要纽带，是促进分级诊疗有效实施的关键环节(见图1)。
