中国药价放开后药房托管制度效用与改进路径

       一 研究背景

       伴随着医疗体制改革及社会转型，在医药分业基础上，我国各地探索出多种医院门诊药房和医院分离的模式，其中以药房托管推行得最为广泛。所谓药房托管即是在药房所有权不发生变化的情况下，医院通过契约形式将药房委托给具有一定经营能力的医药企业进行有偿经营和管理，所有权仍然属于医院，而经营管理权则属于托管企业。将药房托管给医药企业模式不同于完全意义上的医药分开，这种中间模式不仅规避了产权问题，在一定意义上还解决了医院资金补偿不足的难题，在现行医药改革陷入困境时期，药房托管制度无疑是一种有益的探索和尝试。近几年来，全国许多省份和地区都在探索，经过十多年的发展，探索出了一些不同的运行模式，出现了南京模式，苏州模式，柳州模式等。但是目前我国药房托管制度在理论及实践方面仍处于初级阶段，在实践上，无论哪种模式都存在利弊，还没有一个在全国范围内被广为认可和推行的医药分开的路径，而理论研究也滞后于实践。本文运用比较分析方法，分析我国实践药房托管制度的效用以及存在的问题，探讨改进路径。

       “医药分业”在西方国家已相当的成熟。由于发达国家的社区卫生医疗事业比较发达，OTC药品普及得很好，居民的健康及自我保健意识较强，药店从业人员素质较高，居民可以放心地从医院外获得自己所需的治疗药物。例如美国，许多医院没有门诊药房，但却设有为住院患者提供药学服务的住院药房，医院拥有住院药房所得的收入。在德国，基于医疗卫生事业发展，一般门诊病人只需到社区小医院或诊所就医诊治，大多凭借医师的处方在社会药房买自己所需药品；而大医院，患者多是先预约，然后办理相关手续进行住院治疗，因而多数不必再设门诊药房。而在东亚国家，也存在医院药品费用占医疗费用比重较高的问题。例如韩国，在2007年7月实施了“医药分业”的改革，禁止私人医师及医院门诊卖药，但是这项改革加重了政府的财政负担，增设的处方费等使得大处方、药品回扣等问题依旧存在。总之，国外“医药分业”发展各有差异，与其国家的医疗机构性质、结构等相互关联。我国可以参考和借鉴国外的经验进行医药分开改革实践。

       二 药房托管制度的机制分析

       药房托管的方式主要有三种，即单独托管，组合托管和集中托管。单独托管就是单个医疗机构与单个药品经营公司进行的托管，利润两家分成。单独托管是最普遍的托管方式。如南京尧化医院、铁心桥医院等均采用这种托管方式。组合托管是由多家医疗机构分片组合、捆绑，委托给1-2家药品经营企业的方式。如上海第六医院东院和上海东方医院南院的药房委托给上药集团和国药集团进行经营管理。集中托管即一个经办机构受地区或市县医疗机构共同委托，集中进行采购的方式。如南京市成立药品集中托管中心，对南京市9家三级医院药房托管。

       如图1所示，实行药房托管前，医药生产企业的药物流向代理商或者直接是医药代表和医药经营企业，代理商也可以直接与医药代表或医药经营企业对接，最后流向医院。这种模式下，医药生产企业与代理商出现了重复劳动，进行资源竞争。实行药房托管后，医药生产企业对接的只有代理商或受托的医药经营企业，减少了药品流通的中间环节。

      

       图1 药房托管实施前后对比

       实行药房托管制度，药品流通环节减少，普通民众有可能享受到平价药品甚至低价药品，使患者真正得到实惠，一定程度上缓解“看病贵”问题；医药企业可以扩大市场份额，增加药品采购、运输、储存、管理等的灵活性和自主性，使医药企业业务量增加收入提高。实行药房托管制度能够降低医院的管理成本，解决医院补偿不足的问题，一定程度上避免了药品采购过程的不正之风。“以药养医”是我国大部分医院实行的模式，一般药品收入占医院总收入的25％-50％，实行药房托管后，托管企业与医院签订相关协议，将药品收入按照一定的比例返还医院；托管药房有利于切断医生与医药企业的直接联系，医药公司负责药品的采购配送，避免了医生的灰色收入，使临床用药更加规范，提高医院的服务质量。我国现行医疗卫生体制下，完全的医药分开很难，药房托管作为一种中间的过渡模式，为我国医药改革提供了新的路径，也为完全的医药分开改革奠定了实践基础。

       三 药房托管制度的效用分析

       关于药房托管制度效用评价，理论界已有广泛关注，张彤等(2012)对安徽省机关医院的药房托管成效进行了分析，认为通过托管药房后纠正了药品管理环节上的不正之风，降低了药品的零售价格，患者的就医负担有所缓解，优化了人员组合①。袁维福(2005)研究认为，药房托管使医院领导有更多精力提升医疗服务质量和医疗市场拓展，药品价格有所下降，收益率也有很大程度提高，药品质量有保证且药品经营风险降低，避免了药品采购中的不规范行为②。张云杰、王长青(2009)对南京市推行药房托管前后药费水平指标和医疗业务数据比较，以及对铁心桥社区卫生服务中心和雨花台中医院药品价格调查数据比较，得出结论：南京市实行药房托管后很多药品价格有了大幅度下降，使普通民众得到实惠；进一步挤压了流通环节的不合理利润空间，医院通过直接让利，药品费用总水平降低，让百姓就医真正受益。③药房托管对于提高亿元资金利用率有促进作用④。