一、引言 在中国，医疗费用持续攀升，药价虚高，看病难、看病贵等成为近年来医疗卫生领域的突出问题[1]。对比1980-2010年统计数据可以看出，我国人均医疗费用的增长速度明显超过了同期国民人均可支配收入，医疗总费用增长率增速也远远高于GDP增长率增速，且两者的差值呈逐年扩大趋势[2]。合理控制医疗费用，不仅是人们对医疗卫生服务的要求，也是维持国民经济稳定、发展医疗卫生事业和提高国民健康水平的迫切要求。为解决“看病难、看病贵”的顽疾，为居民提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，新一轮医疗卫生体制改革于2009年正式启动。其中，作为新医改的核心内容，“医药分开”旨在打破当前“以药养医”的格局，理顺医药产业链的利益关系[3]。 医药分开经历了“医药分离”、“医药分家”、“医药分业”等多种解释后得以发展和补充。高强(2007)提出“医药分开”的实质是逐步取消药品加成，财政对医院给予经费补贴；对药品实行收支两条线管理，切断药品收入与医院的经济联系。2009年3月17日，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》的出台，进一步明确了医药应“分开核算、分别管理、统一上交、合理返还”，意为医治和用药分开，医只医治，药不随医；医疗收入与药品收入分开核算，分开管理。王贤吉等(2013)也指出，“医药分开”的本质是从医院、医生两个层面切断其与药品的利益联系，单纯的取消药品加成并不能实现医药分开[4]。 综上所述，对医药分开的解释至少应包括两点。一是药品与收入脱钩，即取消药品加成，医院不依靠药品收入来维持日常运行；同时，医生也不从开具处方的药品中获取直接经济利益。二是取消药品加成后，构建配套的补偿机制[5]。医药分开实施后，为保证医疗机构的正常运行，财政对公立医院的补贴力度同步加大。此外，打破现有的均衡，除了增加政府投入，医院内部要实现医护人员主导，并适当提高医疗服务收费[6]。实现“总量平移、结构调整”向“以服务养医”转型，是从根源上完成医药分开改革的必要措施[7]。这里的医疗服务价格是指不含药品在内的，主要体现医生技术劳务价格的项目，包括诊查、护理、手术、治疗、中医以及床位等费用。 经过近六年的改革，医药分开政策是否合理调整了医疗费用？为进一步促进医疗费用的合理化，医药分开的具体措施应如何实施或调整？这是本文要重点探讨的问题。 二、文献回顾 学者对我国医疗费用的影响机制做了深入研究。周其仁(2008)将我国医改工作的症结归纳为“市场化不足”，医疗卫生资源供需严重失衡。在医疗卫生服务需求猛增的情况下，由政府主导的医疗体制严重削弱了医卫系统的供给资源动员能力，尤其是开放程度不足和价格管制系统扭曲了医疗服务行为。市场秩序的扰乱最终体现在交易费用因素上，从而导致患者医疗负担持续加重[8]。高强(2005)在全国卫生工作会议上指出，导致“看病贵”的原因包括我国医疗资源总体不足、医疗资源分布不均衡、医保覆盖面小、政府投入不足以及其他体制、机制问题[9]。在曾雁冰(2011)所建立的系统SD模型中，实际财政投入、医疗机构工资总额、诊疗人次、人均可支配收入以及物价等因素均对医疗费用的增长产生一定影响[10]。影响医疗费用的因素很复杂，然而排除财政投入、物价政策等不可控因素的制约，“以药补医”已然成为造成医药费用过快增长的根本路径，严重损害了公立医院的公益性[11]。前卫生部部长陈竺曾表示，“以药补医”机制推动了医药费用不合理上涨，造成药品滥用，并扭曲了医务人员行为，必须彻底根除[12]。王萍、李丽军(2013)也认为药价虚高是造成我国医疗费用增长的主要可控因素，以药养医的制度弊端加上医院及医生在药品流通领域的垄断地位，导致他们成为药品代理商的主要贿赂对象，最终由患者买单[13]。纪玉山等(2006)分析了“以药养医”的深层机理：排除市场因素，在行政格局主导下，医院内部的利益集团将“以药养医”的收益进行重新分配。也就是说，医生虽然获得了应有报酬，但以“分肥”而非正常技术服务报酬的形式分得；其他非专业人员利用垄断地位和权力获得超额回报，医院的主次关系和分配格局从根本上造成了药价虚高[14]。因此，医疗费用居高不下的原因主要有几个方面：一是医疗行政垄断[15]导致的供给不足；二是非市场化条件下政府投入不足；三是“以药养医”成为以上两种因素外最突出的症结；四是医院和医生收入分配方式的扭曲，是“以药养医”持续的内在机理。 部分学者认为医药分开在不同程度上优化了医疗费用状况。Y.J.Chou等(2003)通过评估台湾医改的系统数据，发现医药分业可以有效降低药品支出，并且医生不会利用其他补偿渠道弥补相应的药品收入损失[16]。王俊华(2003)从正义论角度出发，认为只有通过完善的制度建设和公正的卫生资源配置，调整“以药养医”制度，才能改善“看病贵”问题，实现卫生正义[17]。何文英(2008)通过构建计量经济模型，对我国医疗服务价格调控政策在控制医疗费用增长方面的作用做了回归分析，得出结论：医疗服务价格调整有效控制了医疗费用的快速上涨，对优化医疗费用结构也起到了一定的调节作用[18]。蔡昱等(2013)发现，通过提高医疗服务费的方式革除“以药养医”后，病人的医疗支出没有增加，但却消除了因过度医疗对健康的损害，因而病人总体是受益者[19]。徐彪、顾海(2012)基于药品、检查、服务三种价格补偿渠道对医疗费用影响乘数不一致的情况，在预算平衡视角下发现，通过调整医院收入结构，降低药品、检查占比，增加服务占比，可以有效降低社会医疗总费用；但却增加了患者的人均医疗费用[20]。北京市政策联动下的“平移式改革”是“医药分开”的典型模式，受到广泛关注。《首都医药》记者在对北京友谊医院暗访中了解到，该医院处方金额大幅低于未试点医院，减轻了患者的用药负担，医疗费用能否真正降低还需要时间的检验[21]。
