随着社会经济发展和国民生活水平提高，全社会对医疗服务模式和健康保障模式的要求也在发生日新月异的变化。中国城乡居民对医疗服务和医疗保障的需求已经从要求“有”过渡到要求“好”的阶段，即从过去要求可及性走向要求品质阶段，服务需求越来越呈现多样化、个性化和差异化特征，传统的医疗服务体系已经不能适应需求变化。近十多年来，城乡居民对“看病难、看病贵”的不满，以及愈演愈烈的医患冲突，正是这个领域体制改革滞后于人民群众需求变化，致使供需错配日益严重的结果。各级政府投入巨大的人力、物力、财力进行医改，却始终未能取得明显成效，则反映了改革没有找准抓手，未能找准突破口。 一、中国医疗服务体系存在的问题 从最直观的角度讲，中国医疗服务体系最明显的问题是城乡居民普遍反映“看病难、看病贵”，这两个问题直接源自我国现行医疗服务体系的两个缺陷，而这两个缺陷是深层次体制问题导致的结果。 现行医疗服务体系存在两个明显缺陷：第一是医疗资源供给不足，尤其是优质医疗资源供给不足。第二是医疗资源配置严重失衡。这主要表现在医疗资源区域间配置失衡和区域内配置失衡上，即医疗资源特别是优质医疗资源集中在经济发达地区尤其是大城市，经济欠发达地区包括农村地区医疗资源明显不足，而且，即使是在北上广深这样的大城市中，优质医疗资源主要是高水平医生绝大部分集中在三级医院，社区门诊机构严重缺乏医术受到居民认可的医生，致使大量常见病、多发病门诊和住院也集中在三级医院。大医院人满为患、社区门诊机构门可罗雀，这已成为全国所有城市的普遍现象。备受城乡居民诟病的“看病难”主要就是体现为在高等级医院看病难，而中国特色的“看病贵”很大程度上也是因为诊疗成本本来不高的常见病、多发病也要到高成本、高收费的三级医院诊治。医患之间普遍存在着严重的错配现象，患者很多时候就诊的医院和医生并非其疾病所需医生，而三甲医院大量优秀的专科医生将大量的时间和精力花费在诊治非其专科领域患者、或者并不需要由其来诊治的轻症病患者身上。优质医疗资源严重不足、医疗资源错配，加剧了“看病难”和“看病贵”。 解决上述问题，卫生行政部门提出的思路是“建立分级诊疗体系”，通俗讲就是“小病在社区，大病在医院”。 “分级诊疗体系”这个词汇所描述的医疗服务体系，就其准确含义来说，应该是“分工、分类的医疗服务体系”，即全科(家庭)医生、专科医生、康复护理人员等不同类别的医疗服务提供者，各自从事的是不同类型的诊疗和健康管理服务。不同类型的服务适合不同的执业模式和不同的组织模式。从事不同类型医疗服务的医务人员以及相应的医疗机构之间是一种分工(协作)关系。所有这些医疗服务提供者，包括各类医务人员和各类医疗机构，共同组成一个医疗服务和健康保障的完整谱系。简言之，分级诊疗的正确含义是建立分工、分类、分层的医疗服务体系，通过多样态的服务模式来满足不同类型的、不同层级的、多样化的医疗需求，即通过人员和机构的专业化分工，达到医患之间的有效匹配。 必须指出，“分级诊疗”这个词汇具有很大的误导性。“分级”这种说法保留了计划体制下的行政等级制特色。把社区称为基层，是行政等级制中的最底层。将三甲医院视为高端，是行政等级制的最高层，其中又分为地市级、省级和部级。从职称来说，社区大夫最高能到副主任医师，一个社区也就寥寥几个指标，而三甲医院的主任医师有一大批。社区医生职称低、工资低、待遇低、社会地位低，优秀医生自然不愿意去社区。社区之所以吸引不到好大夫、留不住好大夫，正是这种行政等级制的必然结果。 尽管“分级诊疗”这一说法有上述误导性，用“分工诊疗”代替更好，但因为“分级诊疗”的说法已约定俗成，所以本文还是使用该词汇。不过，“分级诊疗”的含义是本节所讲的医疗业务的分工协作关系，而非不同行政等级之间的关系。 消除前述医疗服务体系缺陷，需要建立分级诊疗体系，即建立分工、分类、分层的医疗服务体系。问题是，企图通过恢复并强化传统的医疗机构和医生的行政等级化体系来建立医疗服务供给的分工协作体系，是南辕北辙的改革思路。原因在于，医疗行业之所以未能形成完善的分工协作体系，根源就在于这一行政等级化体系上。 二、分级诊疗体系难成：医疗体制行政等级制之弊 (一)现行垄断的医疗体系让社区留不住好医生 说来很直观，形成分级诊疗体系，关键在社区有患者信任的医生坐诊，常见病、多发病无需去三级医院。但在现行行政垄断的医疗体系以及与之配套的行政等级制下，好医生不会留在社区。 众所周知，我们的医疗服务体系由公立机构主导，行政部门通过一整套行政手段维持公立机构垄断医疗服务供给的格局迄今未变。公立主导体制下配置医疗资源的核心手段是行政等级制度。同一区域的医疗机构，分为一级、二级和三级，对应不同行政级别。级别越高，政府配给的资源越多，医生待遇越高，晋升发展空间越大。同等水平的医学毕业生，进入不同级别医疗机构，发展空间差距巨大，退休后退休金差距巨大。在这种情况下，水平越高的医生，就会向越高级别的医院集聚，患者就医自然随之集聚，分级诊疗如何可能？ 行政等级制的医疗服务体系形成于计划经济时代。当时一切资源都掌握在公立机构，财政拨款维持机构运营。为有序分配包括财政经费在内有限的公共资源，政府只能通过行政措施将公立机构划分等级，严格按行政层级分配，即采取“分级管理、分灶吃饭”体制，以此保证财政预算的适用性和有效性，同时减少大锅饭的无效率，以及公有制天然存在的预算软约束，由此维持公有制的基本效率，防止该体制崩溃。而最为关键的人力资源，形成了与之配套的事业单位人事薪酬制度，这也是维持医疗机构行政等级制的核心制度安排。
