近二三十年来，我国的医疗服务领域一直为“看病难、看病贵”问题所困扰。按照通常的理解，“看病难”问题至少包括两个层面的含义：其一，患者“进入”难，这表现为挂号难、等床位难、排手术难等；其二，进入之后的服务效率与质量难以令患者满意，直接表现为候诊、检查化验、交费等时间长而就诊本身的时间短。在患者看来，就诊时间的短促充分反映了医生的态度冷漠与不负责任。更加令患者愤怒的则是医疗服务即便“糟糕”到如此地步，其收费却极为高昂，而且还呈现出不断上涨的趋势。尽管医疗费用其中的一部分由医保支付，但患者仍然感觉到自掏腰包的那部分愈来愈多，这便是看病贵问题。因而，患者对医院与医生怨声载道，甚至干脆暴力相向。 然而另一方面，据笔者长期观察，患者在就医时实际上享有巨大的“自由”：只要成功“进入”医疗服务系统，患者就可以极低的价格——比如在北京，三甲医院正教授级专家的门诊挂号费是14元——以这样低廉的价格即可获得甚至是院士级别的临床医学专家的门诊服务。同时，患者还可以“逛医师”，即针对同一疾病，看好几个专家，然后比较各个专家之间的诊疗方案的异同优劣。而每看一位医生、每获得一次医疗服务，患者都可以获得医保的报销。这种就医自由反映出患者看病似乎既“方便”又“便宜”。 为什么患者享有就医自由的同时却又感受着看病难与看病贵？就医时的巨大自由与糟糕体验有何关联？要回答这一系列吊诡的问题，我们可以就医自由为线索，进行一番历史性的考察。 就医自由与分级转诊 就笔者的理解，“就医自由”是指病人在求医问药时就有关诊疗方式、医疗机构和医生等进行选择时所受到的调节与约束。此种调节与约束越大，则患者所具有的就医自由就越小；反之，其就医自由越大。这种约束可能源于患者本人的经济条件和知识水平等因素，也可能来自外在的一些因素，比如医疗卫生体制和职业权力（professional power）。 以美国为例。从1970年代开始，随着美国医疗服务的花费不断增加，政府开始大力干预医疗领域，管理型医疗（managed care）逐渐兴起。管理型医疗不同于一般的医疗保险计划，它特别强调对参保者医疗服务利用的管理与约束。健康维护组织（HMOs）是管理型医疗的代表模式。参保健康维护组织的民众必须在该组织指定的医疗机构当中获得医疗服务，否则其费用无法报销。[1]这就大大限制了普通民众的就医自由，成为70年代以后美国社会医患关系不如以前的重要原因。[2] 而在管理型医疗出现之前，对患者就医自由的另一种调节机制就是基于职业权力的转诊制度（referral system）。在美国，专科医生主要的病人来源是同行转诊。某个病人首先在其家庭医生那里就诊，由该医生来判断病患的病情，以及是否需要转介到其他医生那里。因此，美国医学会（AMA）对违反职业伦理的会员医生的一种惩罚方式即是通告其他医生不要将病人转诊至该医生处。英国亦有类似的转诊制度：每一位居民都有签约的全科医生（GPs），除非其将患者转诊至医院，否则患者不能直接前往医院就诊。无论是美国还是英国，这种转诊制度都体现了职业的逻辑，它基于这样的信念：患者由于医疗知识的匮乏，往往无法自己判断病情及其处置方式；而职业人士（professionals）是医疗资源的“看门人”，他们是患者需要何种医疗服务的最理想决策者。因此，在此种制度下，由医生来调节和约束患者的就医自由，一方面可以使患者获得恰当的医疗服务，另一方面也可以保证有限资源的充分利用。可见，就医自由受到约束并不一定就是坏事，而享有高水平的就医自由也不一定就是好事。 在笔者看来，世界卫生组织在1957年提出的分级诊疗模式，是基于职业权力与政府权力两者结合的制度设置。其基本理念是根据病人所患疾病的严重程度，以及门诊与住院两种不同的治疗方式，对病患进行分流，以同时达到病患获得医疗服务与医疗资源能够被有效率地利用的双重目的。在这一模式中，职业的权力与政府的权力缺一不可：职业提供了分级转诊的知识基础，但缺乏强制性；而政府的医疗服务体系恰恰赋予了医学职业这种强制性。这种强制性的重要基础便是政府所举办的医疗保障计划对患者就医时的报销与否与报销比例的限制。 许多国家在施行分级诊疗后，其基层医疗机构而非大医院提供多数的医疗服务。“在英国，90％的门急诊由全科医生首诊，其中90％以上的病例没有进行转诊，由全科医师完成治疗，98％的门诊处方药由全科医生开出。在美国，澳大利亚、加拿大，日本、我国香港和台湾地区，这个比重也均超过80％。”[3]这是一个“金字塔型”的就医结构。然而我国目前的就医结构却是明显的“倒金字塔型”或“倒梯型”。为何会产生如此不合理的就医结构？下文就通过剖析我国医疗卫生体制的变迁及其对就医自由的影响，来说明新医改中不可忽视的一个环节——建立分级转诊制度的重要性。 改革前的科层制转诊体系 1949年新中国成立后，新政权在城市地区极为迅速地建立了一整套全新的医疗卫生体制。在医疗服务的递送方面，政府首先将已有的医疗机构与医生都收归国有，医疗机构开始姓“公”，而医生开始由自我雇佣者变成了国家雇员。[4]此外，新政权又积极改造医学教育以加快医生的培养速度，同时新建大量的公立医疗机构，以满足民众的基本医疗服务需求。
