[中图分类号]F840.684 C913.7 [文献标识码]A [文章编号]1674-3830(2015)10-47-4 doi:10.369/j.issn.1674-3830.2015.10.013 1 改革探索历程 1992年8月深圳市打破干部职工身份界限，取消公费医疗和劳保医疗，实行统一的职工医保制度，按本人工资总额8％由用人单位缴交医保费。 为扩大医保覆盖面，1996年7月，根据缴费高低将基本医保分为两个档次，即综合医保(现称基本医保1档)和住院医保(现称基本医保2档)。基本医保1档按职工本人工资总额8％缴交(单位6％，个人2％)，实行统账结合，既保住院又保门诊；基本医保2档按市上年度城镇职工月平均工资2％缴交，全部由单位缴交，单建统筹，只保住院和门诊大病。 2003年8月，将基本医保2档的缴费比例降低50％，降至深圳市上年度城镇职工月平均工资1％。虽然医保参保人数大幅增长，但是尚有大部分职工特别是农民工未参保，“解决农民工看病难、看病贵”成为2004年深圳市“两会”一号提案。经过反复论证和听取民意，决定建立农民工医疗保险(现称基本医保3档)，每人每月缴费12元(单位8元，个人4元)，单建统筹，除保住院和门诊大病外，还保普通门诊，就医实行社区首诊、逐级转诊。2005年3月，在深圳市宝安、龙岗两区的四个街道进行试点，2006年6月在全市推行，2007年9月少儿、大学生医保也采用3档的做法。2008年3月，基本医保2档(少儿、大学生纳入2档)在不增加医保缴费的情况下增加普通门诊待遇。至此，深圳基本医保“一制三档”中，2档和3档都推行了社区首诊、逐级转诊的分级诊疗制度。 1档参保人都有个人账户，可到全市所有定点医疗机构刷卡看病。如果要求1档参保人必须社区首诊，应预先进行社会风险评估。为加强引导，2008年3月颁布实施的《深圳市社会医疗保险办法》规定：基本医保1档参保人到社区健康服务中心就医，其医保范围内的药品费用，原来全部由个人账户支付，改为由个人账户支付70％，医保统筹基金支付30％，称为“打七折”政策。 2011年2月将“打七折”政策的适用范围扩大到社区健康服务中心的药品和一般诊疗项目(口腔、理疗、大型检查治疗设备等除外)。次年7月所有医保定点医疗机构全面实行药品零加成，社区健康服务中心药品费用在零加成基础上继续按“打七折”政策执行。同时，选择空置病床较多、具备长期康复医疗条件的两家基层医保定点医院，作为医保康复定点医院，接受大医院长期压床、病情较稳定、尚需住院治疗的病人，以提高三甲医院病床的周转率和使用率。目前，医保康复定点医院已增加到10家。 2012年7月市卫计委和市人社局联合发文《深圳市社区卫生服务机构家庭病床管理办法(试行)》，并于2012年9月1日开始施行，标志着深圳医保病人在家里就可享受到社区医疗机构的医疗护理服务。 2 主要政策及措施 2.1 门诊分级诊疗政策及措施 2005年3月～2013年12月，基本医保3档缴费标准一直按每人每月12元缴交(单位8元，个人4元)。不建立个人账户，实行社区门诊统筹。3档参保人就近选定一家社区健康服务中心作为门诊就医点。在12元医保费中，6元(2010年调整为8元)支付给选定的医疗机构，5元(2010年调整为3元)划入大病统筹基金，1元作为门诊调剂金。 2014年1月，将基本医保3档定额缴费改为按一定比例缴费，缴费标准为市上年度城镇职工月平均工资0.5％(单位0.4％，个人0.1％)。在缴纳的医保费中，市上年度城镇职工月平均工资0.2％支付给选定的医疗机构，1元作为门诊调剂金，其余划入大病统筹基金。2档参保人选定门诊就医点与3档稍有不同，因社区健康服务中心儿科医生较缺乏，允许未满14岁的儿童选择1家二级以下医院或社区健康服务中心，医保费中支付标准和提取的门诊调剂金标准与基本医保3档完全一样。 基本医保2档和3档参保人患病后首先应到选定的社区健康服务中心就诊。参保人使用医保药品目录范围内的甲类药，由社区门诊统筹基金支付80％，乙类药按60％支付；单价在120元以内的诊疗项目，支付90％，单价在120元以上的，最高支付120元。基本医保2档和3档与1档执行相同的医保目录。医保年度内社区门诊统筹基金最高支付限额，原为800元，2014年调整为1000元。 社区健康服务中心实行院办院管。病情较重或较复杂的病例，由社区健康服务中心转诊到院本部(以下称结算医院)。结算医院设立全科诊室，专门接收下属社区健康服务中心转诊上来的基本医保2档和3档病人，确有必要才引导病人到相应专科就诊。结算医院诊治效果仍不佳且需转诊的，可转至同级专科或上级医保定点医院。转诊或急诊抢救在非结算医院发生的门诊医疗费用，先由参保人垫付，再由结算医院报销，报销比例为选定医疗机构就医待遇标准的90％。非转诊或非急诊抢救，在结算医院之外发生的医疗费用，结算医院不予报销。 门诊费用由社保机构与结算医院按人头付费。根据结算医院下属社区健康服务中心绑定的基本医保2档、3档参保总人数，按统一标准，按月支付应付款的97％，留存3％作为医保质量挂钩金，参考信用等级评定结果，年终清算。并根据结余情况给予适当奖励，对不同超支幅度，设定返还系数，超支率越高系数越小，结合考核分值，对于绑定老人多、儿童多等客观原因造成的超支费用给予一定比例的返还。
