在新一轮医疗卫生体制改革中，我国建立了由城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险三项制度构成的城乡居民基本医疗保障体系，医疗保障从制度上实现了对城乡居民的全覆盖。然而，我国基本医疗保障制度依然处于城乡分割、地区分割、职业分割的状态，三项制度在参保对象、统筹层次、业务经办、筹资模式及待遇水平等方面差异巨大。城乡分割的医保制度违背了全民医保公平的核心目标，降低了医保制度的有效性，阻碍了劳动力的自由流动。城乡统筹是医保制度定型稳定与可持续发展的首要任务[1]。近年来，我国不论是东部、中部、西部地区，还是省级、地级、县级，各地因地制宜对城乡医保制度整合的途径和模式进行了积极的探索，并取得了巨大的成效。研究总结先行地区成功的经验使之上升到理论认识的高度，为全国范围内推进城乡医保制度统筹发展提供示范带动和路径引导。 一、模式各异：城乡医疗保障制度整合的生动实践 在缺乏中央层级顶层制度设计下，各地在推进城乡医保制度整合进程中，进行了大胆创新，探索出了不同的城乡医保制度整合之路。根据先行整合地区三大医保制度并轨方式及基金整合、使用情况，可以将城乡医保整合模式分为以下三种。 (一)“三合一”全统一模式：以东莞为代表 “三合一”全统一模式打破了城乡户籍界限，将城镇职工医保、城镇居民医保、新农合合并为一个制度，用一个制度覆盖所有人群的全民医保模式，三险基金并网管理，实施城乡医保全统一的经办管理模式。这一模式以东莞为代表。2008年7月1日，东莞在国内率先全面实现了城乡医疗保障的一体化，在制度设计上遵循了全民医保公平原则，先将三大医保制度整合为两个制度，最后再归并为一个制度，实现了城乡医保的一体化运行。东莞市全民医保的亮点凸显在破除对参保对象的歧视，实行“五统一”的经办模式，创新政府投入机制，实现城乡居民医疗保障水平的公平性等方面[2]。在参保人群的设置上，东莞破除了城乡居民之间、就业与非就业人群之间、正规就业与非正规就业人群之间的分立与分割，用一个制度覆盖所有居民。三险合并后，适时理顺了管理机制，实行全统一的医疗保险制度经办管理体制，这一模式较高程度实现了城乡医保一体化。虽然针对不同人群的支付能力采取“费率一致，基数不同”的筹资机制，但所有参保人在享受的保障项目和补偿标准方面却是一致的。 (二)“三合二”分层保障模式：以重庆为代表 这种模式将城乡现有三种基本医疗保险中的城镇居民医保和新农合合并为城乡居民医疗保险或城乡居民合作医疗制度，形成了城镇职工医保与城乡居民医保或城乡居民合作医疗制度两层医疗保障体系。城镇居民医保和新农合两个制度性质相同，制度框架一致、覆盖人群特征、筹资模式相近，多数统筹地区以这两个制度的整合作为建立城乡一元化医保制度的切入口。城乡发展不平衡，以农业人口为主的地区，一般采取以新农合为基础，将城镇居民医保并入新农合，实现城乡医保制度的整合。以重庆市为例，依靠新农合的平台，建立城乡居民合作医疗制度。城市化程度高，农业人口比例较小的地区，一般将新农合并入城镇居民医保，建立统一的城乡居民医疗保险，东部实行城乡医保制度整合的地区一般采取此种模式，如昆山、太仓、杭州、常熟等地。待遇享受上，城镇职工医保和城乡居民医保间补偿标准有所差别。西部的重庆、成都等地区考虑到城乡居民的缴费能力差别，分设多个缴费档次和待遇标准，城乡居民可以根据自己情况选择缴费档次；东部经济发达地区的昆山、太仓，城乡居民医保则执行统一的缴费和待遇标准。在制度衔接上，打通了城镇职工医保和城乡居民医保间转移接续通道，两险之间可以自由转移。管理体制、经办机构全面接轨，把社会保险行政部门作为两险的统一管理部门，实现信息网络系统、经办流程的高度统一。 (三)“三合二”二次分保模式：以湛江为代表 此模式同“三合二”分层保障模式一样，将城镇居民医保和新农合两项制度并轨为城乡居民医保，形成由城镇职工医保、城乡居民医保组成的二元的基本医疗保障体系。此模式与“三合二”分层保障模式的区别在于将城乡居民医保基金分为两部分，城乡居民医保基金中大部分保费由社会保险部门用于基本医疗保险支出，少部分基金由其提取后以保费形式向商业保险公司二次投保，购买商业大病健康保险产品。超出住院统筹基金承担部分由商业健康保险公司的大病医疗补助基金支付。商业保险公司参与城乡医保基金的支付管理，负责对参保人住院医疗费用自付部分实施二次补偿。此种模式的典型代表是湛江市。此种城乡一体化医保模式的创新点主要表现在：二次分保、第三方协同管理方面[3]。二次分保模式的经办管理通过再保险方式实现了“社商合作”，通过政府购买方式引入商业健康保险公司参与城乡居民医保的经办管理，将部分城乡医保基金的支付和管理职能外包给商业健康保险公司。 二、城乡医疗保障制度整合的有益经验：三种典型实践模式的共性特征 各地整合的路径和实施方案尽管各有不同，但通过比较分析三种实践模式，可以总结出各地城乡医保制度统筹发展的基本规律。 (一)制度整合的思路：因地制宜、梯次推进的整合之路 我国城乡居民医保整合进程呈现出梯度发展格局。尽管各地统筹城乡居民医保的终极目标是一致的，就是要最终建立起全国一元化的国民健康保险制度[4]。受各地经济社会发展不平衡，管理体制与经办机制不统一，财政实力差异大等多种因素的影响，先行试点地区因地制宜选择了各自城乡医保的统筹模式、实现路径和实施步骤，呈现出梯度发展格局[5]。实行“三合一”全统一模式的东莞属于经济发达地区，已经实现职工医保、新农合和居民医保三项制度的统一。从整合模式来看，绝大部分省市实施的是“三合二”分层保障模式，此种模式适合经济不够发达、城市化率相对较低的中西部地区。各地区城乡居民医保整合呈现分阶段、有步骤实施的特点。统筹地区都选择在医疗保障“制度全覆盖”的基础上，首先，理顺管理体制，统一医疗保险的管理体制与经办机构；其次，将性质完全相同的新农合与城镇居民医保进行整合，在同一制度内部采取多种缴费档次、多种待遇标准；最后，建立城乡一元化的国民健康保险制度，实现“人人公平享有”基本医疗保障。 (二)制度整合的首要任务：统一管理体制和经办机构 城乡医保制度的管理与经办分割，直接导致城乡医保存在政策分割、重复参保、经办资源重复建设、财政重复补贴等重大体制性缺陷，使城乡医保管理各自为政、效率低下、管理成本加大。统一管理体制和经办机构是城乡医保统筹发展的前提和保障，考察各地统筹城乡医保制度的历程，优先统一管理体制和经办机构是统筹地区的共同做法，是理性的整合之道[6]。从近几年各地整合实践来看，在实现城镇居民医保与新农合整合过程中，统筹地区首先统一了两项医保制度的管理经办机构、信息系统、管理办法和经办流程，理顺了城乡医保制度的行政管理体制，确保了统筹城乡医保的顺利推进。统筹地区大都将整合后的城乡医保行政管理与经办服务交人社部门及社会保险经办机构统一管理与经办。目前共有21个地级市和103个县(区)整合了城乡居民医保制度，除浙江嘉兴市和33个县城乡医保整合后由卫生部门负责外，其余地区统一归人社部门及其经办机构统一经办管理[7]。
