国家对公民健康权给付义务的标准

       中图分类号C979 文献标识码A 文章编号1005-3492(2015)09-0158-06

       国家对于公民健康权的诸项义务中，给付义务最重要。在我国的两个人权行动计划中，有关健康权的绝大部分目标，主要依靠国家履行给付义务才能实现。而确定给付义务的标准，对于国家切实履行对公民健康权的给付义务，至关重要。

       一、健康的最低标准

       确定健康的最低标准，有益于确定国家对公民健康权的给付义务的标准，有利于保证国家充分履行给付义务。《经济、社会和文化权利国际公约》第12条规定，人人有权享有最高标准的健康。而《世界人权宣言》第25条规定，人人有权享受为维持其健康所需的生活水准。可见，公约规定的是健康的最高标准，而宣言规定的是健康的最低标准，笔者以为确定健康的最低标准更具合理性。目前，包括我国在内的大多数国家，对健康权的保护现状并不乐观。这种情况下，再探讨最高标准的健康，只会增加制定这一标准的难度，标准会变得更加模糊，并且缺乏可操作性。而且，即使费尽心机制定出最高的标准，由于短期之内无法实现，最终只能将其虚置。相反，探讨健康的最低标准，更具有现实意义和可操作性。然而，即使是制定健康的最低标准，仍然是困难重重。

       首先面临的难题就是由谁来确定标准？世界卫生组织或者国际公约中规定的健康标准，在不同国家的法院是否可以直接适用，各国对此问题的规定并不一致。在我国，法院不可以直接援引国际法作为判案依据，只有将国际法转化为国内法之后，国际法才具有法律效力。因此原则上，国际组织或者国际公约规定的健康的标准，在我国只具有重要的参考价值。然而，一旦我国加入该国际组织(例如世界卫生组织规定健康的最低标准，即初级健康战略)或者我国成为国际公约的缔约国(例如《经济、社会和文化权利国际公约》，提出缔约各国为实现健康权应达到的目标)，就应承担相应的义务。此种情况下，国际社会提出的健康标准，就具有权威性。此外，国家机关有权确定健康的最低标准。国家立法机关有权确定健康的最低标准，然而我国相关立法尚不完备，立法机关仍没有肩负起此项重任。目前，我国行政机关是确定我国公民健康最低标准的主要主体。我国最高行政机关——国务院分别于2009年和2012年出台《国家人权行动计划(2009-2010年)》(以下简称《人权计划》(2009))和《国家人权行动计划(2012-2015年)》(以下简称《人权计划》(2012))。在《人权计划》(2009)中指明2010年预计达到的主要健康指标，这些指标已经借鉴了国际社会的有益经验。根据《国家人权行动计划(2009-2010年)评估报告》，在2010年这些指标全部实现。此外，承认健康权的可诉性，意味着法院可以审查具体案件是否达到了最低的健康标准。换句话说，司法机关也可以成为确定健康最低标准的主体。综上，国际社会为每个国家确定健康的最低标准提供重要的参考依据，最终由各国的国家机关确定本国公民健康的最低标准。

       其次，如何确定标准？[1]标准是否恒定？

       确定健康权的最低标准，受制于多项因素，例如各国的经济发展水平、物质和社会环境、卫生保健、社会保障、个人的健康行为和社会政治环境等因素。世界卫生组织专门成立健康的社会决定因素委员会(Commission on Social Determinants of health)研究影响健康标准的社会决定因素，并积累了可贵的经验(见图)。

      

       图1 影响健康标准的决定因素[2]

       健康的社会决定因素委员会，认为影响健康标准的社会决定因素有：健康行为、物质和社会环境、工作条件、卫生保健、社会保障和社会政治环境等。具体而言，吸烟、饮酒、体力活动、饮食和营养等因素构成了个人的健康行为，这些行为会影响个人的健康状况。公民所处的物质和社会环境，包括饮水和卫生、住房条件、基础设施、交通和城市规划、空气质量和社会资本，也会影响健康权的实现。工作环境中存在有危害的物质或者工作压力太大，这些工作条件也会影响健康所能达到的标准。卫生保健的覆盖范围和卫生保健系统的基础设施以及社会保障的覆盖范围和保障力度也是影响健康标准的决定因素。公民所处的社会政治环境，包括就业环境、管理和公共支出的内容以及宏观经济环境，[3]也会影响公民健康的最低标准。影响健康标准的社会决定因素中，相当一部分(例如物质和社会环境、卫生保健、社会保障等)都需要依托于国家行政机关的给付行政行为才能够得到改善，从而达到提高健康的最低标准的目标。

       最后，衡量健康状况的最低标准是什么？

       《经济、社会和文化权利国际公约》和世界卫生组织对于衡量健康状况的最低标准的研究，可谓硕果累累。《经济、社会和文化权利国际公约》第12条，指明了缔约各国为实现健康权应达到的目标，包括(甲)胎儿、婴儿死亡率和幼儿发展、(乙)环境卫生和工业卫生、(丙)预防、治疗和控制疾病的能力、(丁)获得医疗照顾的条件。健康的社会决定因素委员会，在建立国家健康公平性检测的综合框架时，提及衡量健康状况应当考虑的最低标准，包括：死亡率、幼儿发展、精神健康、发病率和伤残率以及自我评定的精神和生理健康状况。[4]不难看出，国际社会认同的健康的最低标准存在共性。事实上，我国两个人权计划都是在充分考量国际社会有关健康的最低标准和影响健康标准的社会决定因素的基础上，提出应达到的一系列指标。《人权计划》(2009)中规定主要健康指标包括死亡率(包括人均寿命达到73岁)、儿童接种疫苗率。《人权计划》(2012)新增的内容包括：规定人均寿命延长到74.5岁，增加精神卫生方面的立法目标，防治慢性病、地方病，以及药品安全方面的指标。此外，两个人权计划都提及在基本医疗保障制度、基本医疗卫生服务体系、基本公共卫生服务、控制传染病、食品安全、饮水安全和全民健身公共服务体系方面应当达到的标准。通过梳理国际上和我国衡量健康状况的最低标准的现有研究成果，不难发现，衡量健康的最低标准，至少应当包括：死亡率、幼儿发展、精神健康、发病率。