在推进公立医院改革中，实行法人治理结构管理的一个重要命题，就是落实医院管理自主权。医院自主权是医院在医疗服务过程的投入与产出方面的决策权。医院的决策权体现在医院投入与产出以及医院管理的全过程。许多国家包括中国的医院大多属于政府非营利性机构，主要决策权在有关的政府部门，医院所拥有的决策权力是很小的。决策权与信息(掌握了医院内外发展信息的院长)之间的不协调是公立医院运作不佳的主要问题。因此，医疗机构改革的首要任务是如何扩大医院自主权。 一、医院自主权的范围与组织形式 (一)医院自主权的范围 医院自主化模式多种多样。按照职权范围可以分为：有限自主和完全自主；按照参与机构来分有：董事会管理下的医院自主模式，政府管理下的医院自主模式，医院与有关投资机构相结合的自主模式。医院在改革中应选择和执行何种自主权是一个首先必须明确的问题。 医院的自主权主要包括财务、人事和医疗服务规划等方面的决策。一般来说，医院的决策权是由小到大，随着管理水平的提高和管理经验的增加，以及相应政策的完善，医院的自主权也将逐步扩大。首先，在财务自主权方面，医院可以自行制定年度预算，并在必要的时候可以进行修改，这是最基本的权利。但在初期政府还是应该对其进行一定的约束和调控，如医院有权贷款用于医院资金周转和投资，但是必须在政府财政部门的审批与监督下进行；医院有权出售资产，如土地、设备，但是对于较大资产的出售仍然需要政府审批；在医院有权创收和收入所得留存时，政府可以制定一定幅度的留存比例。这些问题都应该在法律文件与合同中体现出来，同时还可以通过常规的财务指标和长期委托管理协议书来保证其有效性。其次，在人事自主权方面：医院有权自行确定职工的薪金、福利水平以及奖罚制度和人员的调动。这样可以激发职工的积极性，改善人员结构。但是，人事制度改革涉及方方面面的问题，付出的改革成本也会较高。医院有权制定职工的工资水平，这就要求医院有足够的资金，而且有可能引起其他政府部门职工的不满。但是如果没有此项权利，医院就不大可能大幅度提高效率。因此，在改革初期，医院可以与政府协商来制定工资水平，等到董事会有一定经验和能力后再实行完全自主权。另外，医院要制定相应的规章制度管理职工，努力提高他们的工作效率。最后，医院在医疗业务的拓展方面必须有自主权。医院有权根据医院的实际情况进行资产运作，如购买大型设备、扩地建房。尽管这些措施是基于促进医院发展和满足就医需求，还是有可能导致违反政策的权利滥用。通常的解决办法是医院与政府财政部门签订一个五年发展协定，限制发展速度。但是如果是民营医院，就很难做到这一点。医院必须与政府有关部门签订服务协议，以确定政府对哪些服务项目给予补偿和拨款。 (二)医院自主权实现的组织形式 根据国际发展趋势看，医院自主权实现的组织形式主要有以下三种模式： 1.医院完全私有化 医院享有完全自主权。不少国家的民营医院就是选择的这种模式。但这在自主权发展的初期阶段，并不是最佳模式。因为即使是私营医院，政府还是卫生服务的主要购买者。在许多发展中国家，有关医院医疗服务成本、医疗服务市场行为、规制以及合同等法规与监督以及信息公开等措施还很不完善。在发展完善的医疗服务市场中，医院仍然作为公立医院与政府签订医疗服务的协议，这种方式可能更有利于医院的发展。国际经验表明，如果医院继续保留公立性质，更有利于政府部门加强对医院的管理。但是，这也不排除医院聘请私营管理公司来管理医院的可能性。 2.医院联合体 由享有高度自主权的公立医院联合组成，也称为准民营机构或医院托拉斯。在这一联合体内，医院可以雇佣员工、增加收入、拥有资产，但这些都必须得到卫生行政主管部门的批准；同时，卫生主管部门也有权取消医院的某些权利。政府通过卫生部或地方政府向医院拨款，政府补偿是医院筹资的主要来源，同时也保证了政府对医院的控制权。通过政府与医院签订的服务合同，医院要保证在每年计划拨款的条件下提供高质量的医疗服务，另外服务合同还规定了医院的会计制度、审计制度和财务管理制度。 3.医院属地化管理 将医院的管理权限由中央下放到地方政府管理。这一模式在许多国家(如乌干达)都进行过尝试，下放给地方管理的医院一般会与当地的其他医疗机构进行合并重组。它的优点是可以提高地方的医疗服务水平与能力，进而能够获得地方政府的财政支持；同时，还有利于地方区域卫生规划的整体性与协调性。其缺陷主要是由于地方政府职责过多，资金和管理能力都比较有限，不能全力管理与监督医院，并促使其提高工作效率。该模式成功的可行性取决于中央政府放权的多少与地方政府改革的进程。 二、公立医院自主权改革的现实困境 在我国，传统上政府与医院之间的关系主要表现为行政隶属关系，各级政府举办公立医院，实行产权所有，人、财、物归属各级政府，并由各级政府对所属的公立医院进行相应方面的管理。公立医院没有自主权。近年来，为理清政府与公立医院管理者间的责任与权利，形成有效的责权利统一的管理机制，提高公立医院自主权，许多地区在积极尝试公立医院管理体制的改革，主要模式有：“院长目标责任制”模式、潍坊“归口管理”模式、上海和无锡的“管办分离”模式、苏州的“理事会”模式。
