长期以来，中国公立医院的管理和运行问题多多。某种意义上，这是造成当前诸多医患关系问题以及民众看病难、看病贵的重要原因。新医改显然试图通过让公立医院回归公益性来解决这些问题，然而，这一改革方向未能洞见到当前体制与公立医院回归公益性的不相容性。本文试图详解这种不相容性，论证当前体制下公立医院为何难以回归公益性，尝试提出公立医院可能的改革方向。 公立医院回归公益性命题的缘起 公立医院回归公益性的命题是对公立医院改革内容和方向的一个说明。这个命题的提出显然与政府和公众对公立医院现状的不满直接相关。对公众来说，伴随着20多年医疗卫生改革而来的，是个人医疗负担越来越重；对于政府来说，公立医院中医患关系日益恶化，医患纠纷不断增加，公立医院已经成为社会矛盾的集中爆发地。因此必须进行公立医院改革。 公立医院如何改革？政府对这一问题的思考与其对卫生事业的伦理定位直接相关。中共中央、国务院1997年1月15日发布的《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》首次提出了“我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业”的观点，明确提出“政府对发展卫生事业负有重要责任”。这是中央政府对卫生事业性质的一次明确的伦理界定。此后这一界定一直是卫生事业改革的重要依据。 然而，当时正在进行的卫生改革却没有达到预期目的，公共卫生、农村卫生工作薄弱；药品生产、流通领域秩序不规范；以农民为主的大多数人口失去医疗保障(农村合作医疗破产却没有其他保障替代)，医药费用上涨过快，居民个人医疗负担过重等。一句话，老百姓“看病难、看病贵”的问题不但没有得到缓解，反而愈演愈烈。这造成了社会的不满情绪，到2005年，官方和民间都出现了对前两个阶段卫生改革工作的批评声音，如葛延风认为，“从总体上讲，改革是不成功的”[1]。顾昕也说，“总体来说，20多年来的医疗体制改革是不成功的，这集中体现为医疗费用的超常快速增长、医疗费用负担不公平、低收入人群医疗可及性下降、医疗服务水平改善幅度有限等”[2]。新一轮的卫生改革势在必行。 新一轮的卫生改革开始于2009年，也被称为新医改。在此之前的2006年6月30日，国务院常务会议决定成立由国家发改委和卫生部牵头、14部委(后增加到16部委)组成的医改协调小组，负责研究新医改的总体思路和政策措施。2009年3月，国务院先后发布了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称《意见》)和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009～2011年)的通知》(以下简称《方案》)，标志着新医改的全面启动。在这两个中央文件中，公立医院改革成为2009～2011年重点抓好的五项改革内容之一。而在关于公立医院改革的方向上，公立医院被要求回归公益性。 为什么要让公立医院回归公益性？从思想源头来说，主要有两个：一个就是中央对卫生事业的伦理定位，另一个就是西方个人主义、平等主义思想的影响。20世纪下半叶以来，受罗尔斯正义论的影响，许多西方国家都坚信，疾病会影响一个人在社会上竞争与发展的机会公平性。为了保证机会的公平，政府有义务向每一个患病的公民提供及时、有效的医疗服务，这种服务的获得不应受到公民的个性身份特征，特别是经济状况的影响。这种源于罗尔斯正义论的公平观念经丹尼尔斯的阐释，成为西方医疗正义理论的主流思想，并被中国学者广泛接受。近些年来此类观点常常见于中国学者的论述，如李玲认为，健康公平是起点公平、机会公平的重要标志。[3]张瑞宏认为，保证居民在健康水平上的公平是一个国家、一个政府的应尽职责。[4]郭永松更是明确地说：“解决卫生服务公平性问题的实质就是要达到人人享有卫生保健的目标，从长远来看，就是要构建城乡一体、各类性质的单位和机构一体、全体国民参加的卫生保障体系，在这个体系里，所有的人都能享受政府埋单的基本医疗服务，同等的需要给予同等的服务。”[5]考虑到中国政府在过去60多年社会发展中剥夺农村的策略导致的严重城乡差距，以及近些年来社会贫富分化的日益严重，这种基于自由主义哲学的平等主义思想就更加具有广泛的市场。而经验数据似乎也非常支持这种平等主义的看法。2008年第四次国家卫生服务调查的数据显示，中国仍有相当比例的家庭缺乏足够的医疗服务购买力。该次调查的出院病人中有36.8％的病人未痊愈而自己要求出院，其中有54.5％(其中，城市占52.4％、农村占55.1％)是由于经济困难或花费太多(经济原因)。另外，调查地区应住院而未住院比例达到25.1％(其中，城市占26％、农村占24.7％)，因为经济困难而未住院的占到70.3％。这些数字说明，即使到2008年，中国仍然有37.6％(因经济原因出院者比例20.06％，加上因经济原因未住院者比例17.6％)以上的人口没有足够的医疗服务购买力，占到全国人口的三分之一强。而许多勉强有医疗服务购买力的家庭则常常因病致贫。 在这种情况下，一些政府官员和学者一致认为，作为由政府或者集体经济组织出资的公立医院未能很好地承担起国家和社会所赋予的社会责任，淡化了医疗卫生事业的公益性，因此应该对其实施改革，让其回归公益性。《意见》明确提出：“推进公立医院管理体制改革。从有利于强化公立医院公益性和政府有效监管出发，积极探索政事分开、管办分开的多种实现形式。”而《方案》则更具体地说：“抓好这五项改革，目的是从根本上改变部分城乡居民没有医疗保障和公共医疗卫生服务长期薄弱的状况，扭转公立医疗机构趋利行为，使其真正回归公益性，有效解决当前医药卫生领域的突出问题，为全面实现医药卫生体制改革的长远目标奠定坚实基础。”显然，让公立医院回归公益性，被当成了解决当前医药卫生体制改革所面临的矛盾和问题的灵丹妙药。
