在中国城乡基本医疗保险(以下简称“基本医保”)制度构建20年的短暂历史中，多重分割导致的制度“碎片化”①广受诟病。“十二五”开端，在城乡三项基本医保制度覆盖全国的条件下，整合城乡“碎片化”的基本医保制度不仅是全社会的共识，更成为执政党的决策②和政府执政的重要内容③。但是，党的决策仅止于目标号召和基本方针，政府的“十二五”规划也囿于部门职能和部门设计，只在整合基本医保行政管理和经办资源上“做文章”④，自上而下全面整合城乡基本医保的顶层设计至今仍为空白(郑功成，2015)；与此同时，2010年颁布的《中华人民共和国社会保险法》只是一部原则性、综合性、概括性的法律(孙淑云，2014)，也没有关于整合城乡基本医保的顶层法律规范。在学术界，关于整合城乡基本医保的研究成果多集中关注地方整合的试点经验，论证多元整合模式，分析不同的整合路径等(例如郑功成，2011；王东进，2010；王虎峰，2012)。各地整合城乡医保的试验，因缺乏统一规范，在主动性、积极性和创造性精神下，难掩整合的封闭性、随意性和盲目性，难以走出基本医保制度“碎片化”的僵局。当下，迫切需要尽快出台整合城乡基本医保的顶层政策与法律规范，并自上而下实施制度整合。 一、地方整合城乡基本医保陷入制度“再碎片化”悖论 自2008年党的十七届三中全会明确中国加速城乡经济社会一体化发展体制机制建设以及2009年“新医改”以来，至2014年5月，全国共有天津、青海、山东、重庆、广东等7个省级区域完成了城乡居民医保制度并轨⑤，另有许多市、县也不同程度地实行了基本医保城乡一体化⑥，省级、地级、县级，东部地区、中部地区、西部地区，均有城乡基本医保制度整合的成功范例(郑功成，2013)。基本医保整合试验在经济发达和不发达地区自发、积极、创造性地展开，表明整合城乡医保不仅是社会共识，而且不受区域经济社会发展差异的限制。虽然地方整合城乡基本医保的探索积累了许多宝贵经验，取得了不菲的成绩，但是，地方整合城乡基本医保试验的决策从地方着眼，一地一策，制度“碎片化”的惯性提示人们要进一步关注地方整合基本医保的问题。 (一)地方整合政策选择多样化 由于没有国家层面的统一概念、标准和规范，地方政策就成为建立基本医保地方整合制度、规范整合秩序的工具。地方利益、地方民意、地方决策者的认识能力不可避免地影响整合政策的多样化选择。 从整合政策制定主体的选择来看，基本医保的专业化决定了地方整合政策由负有行政主管职能的部门起草制定。在中央层面，整合城乡医保的行政管理权在人力资源和社会保障部、卫生和计划生育委员会之间争夺，难分高下⑦。两部门主管权的争夺和牵制，导致地方整合政策制定不利，地方整合后医保管理权的归属最终多由“部门领导是否强势”来决定，基本医保管理权在地方被“分解”为卫生和计划生育委员会管理模式、人力资源和社会保障部门管理模式、人力资源和社会保障部门与卫生和计划生育委员会合作管理模式、政府直接管理模式等。整合后地方基本医保的多元行政主管模式将政策制定主体“再分割”，强化了医保管理权的部门利益争夺态势，对全国整合城乡医保制度造成了一定的损害。 从整合城乡医保筹资和保障待遇两个关键环节制度来看，筹资制度的整合是手段，保障待遇制度的整合是目标。可以说，整合城乡基本医保就是在理性整合城乡不同群体差别筹资的基础上实现保障待遇的公平性整合。由于城镇居民医保和新农合筹资关涉中央、省、市、县四级财政补助责任的承担，现有政策对中央与地方各级财政的补助责任划分模糊，各级政府又不断对财政补助进行政治上的“酌情调节”(齐传钧等，2013)，地方政府在整合城乡医保制度时无权整合上级政策和国家的法律规定，选择财政责任承担多的地方和财政责任承担少的地方存在着政策选择偏差的趋势，由此形成“肢解”医保制度的内在动力。财力雄厚的地方，例如陕西神木，以财政补贴弥补城乡居民医保与城镇职工医保筹资水平的巨大差距，倾向于选择城乡三项医保“一体化”的整合模式；反之，多数地方则趋向于选择制度高度相近的新农合与城镇居民大病医保“并轨”的整合模式⑧；或者例如成都等地，选择了与三项医保的筹资水平挂钩的“多档制”筹资对应“多档制”保障待遇的“组合”式整合模式。 可见，地方性影响下的城乡医保整合试验呈现出政策制定者再分割、政策选择多样、制度模式多元、整合程度差异等客观现象。 (二)地方整合制度规范设计封闭化 整合城乡基本医保制度的目标就是要打破城乡割据、群体分割、地区分割和部门分管，将目前“碎片化”的基本医保制度进行重组和整合，建立起制度相对统一、责任明确、分担合理、互助共济的基本医保制度(申曙光、侯小娟，2012)。中共十八大报告也提出，城乡社会保障制度整合要“以增强公平性、适应流动性、保证可持续性为重点”。但是，各地自发试验的整合政策设计局限于地方的“局部利益”，整合规范设计陷入封闭化，偏离了整合的一系列目标。
