2011年东部某省启动了县级公立医院医药价格改革，围绕“总量控制，结构调整”的要求，以取消药品加成、调整医疗服务价格、改革收付费方式和探索三医联动政策为内容，分步实施改革试点并不断总结评估试点县经验，最终于2012年12月发布了县级公立医院价格改革指导意见，全省推开医药价格改革。本研究团队于2014年8月底赴该省5县进行了现场调研，对8家县级公立医院医药价格改革实施情况和效果进行了评估。 1 资料与方法 1.1 政策变化 公立医院改革是新一轮医改的难点和重点领域[1]，在全国大面积推广县级公立医院改革背景下[2-3]，该省于2011年底率先选取首批6家试点县进行公立医院综合改革，并于2012年6月逐步分段扩大试点，截至2014年8月底，已覆盖了79个县(市区)的299家公立医院。 本次改革将医药服务价格改革作为县级公立医院综合改革政策的重要组成部分，并与医疗保险结算和支付政策、财政投入政策同步进行改革，同时结合医院行为监管及内部精细化管理制度改革，形成“五环联动”机制以彻底解决县级公立医院长期存在的不合理补偿机制，即破除“以药养医”机制。 医药价格改革主体思路为“一减两调一补”，即减少药品费用、调整医疗服务价格、调整医疗保险政策、增加财政投入，并通过内外部监督管理制度改革提升县级医院服务能力、调动医务人员积极性，最终实现“群众得实惠、医院得发展、政府得民心”的改革目标。 医药价格改革的具体措施包括：(1)取消药品加成：价格补偿80％～90％，财政补偿10％，医院消化10％；(2)调整医疗服务价格：调整诊查费、护理费、治疗费、手术费、床位费。除床位费外，其余上浮幅度分别为170％、125％、28％、30％左右。 1.2 评价问题 本次评价围绕3方面内容展开，一是关于改革政策落实情况的问题：(1)改革工作是否按计划实施；(2)配套措施是否到位。二是关于机构层面改革措施执行情况的问题：(1)医院运行机制变化，“以药补医”是否消除；(2)医院收支结构是否优化；(3)经济运行是否平稳；(4)医疗行为是否发生改变；(5)内部管理机制是否发生改变；(6)诊疗费用和服务效率是否发生改变。三是关于改革效果的问题：(1)医务人员对改革的态度如何；(2)医保基金支出状况如何；(3)患者就医负担变化。 1.3 研究对象与方法 采取典型案例和自身前后比较评价设计，结合定性和定量方法收集案例地区有关数据信息。采取关键知情人访谈和半结构焦点组访谈方式，对5个案例县卫生、价格和发改部门管理者(12人)、社会医疗保险(新型农村合作医疗、居民医保和城镇职工医保)部门管理者(6人)、8家县级公立医院管理者和医务人员代表(69人)以及患者(8人)进行深度访谈，掌握其对医药价格改革的参与程度，了解对于改革措施实施现状和结果的看法和建议。通过发放调查问卷、提取3个病种日清单和病案首页信息，收集改革前后连续5年医疗机构基本信息和经济运行、医疗服务提供情况(包括数量、质量和效率)、医疗费用、治疗处方行为、病人自付水平等信息。 应用改革前后比较方法，分析改革对医疗机构运行与发展、收支结构、业务开展情况、临床诊疗行为以及服务质量和效率的影响。通过时间间断序列分析(interrupted time series，ITS)，判断本次改革对医疗费用、药品费用、检验检查费用、住院床日、病人自付水平带来的净影响。按3％贴现率将费用统一贴现到2009年。 1.4 资料分析方法 访谈资料用主题分析法进行整理。[4]对于调查问卷资料，应用Epidata3.0软件双份数据录入并校验。 2 结果 2.1 改革设计与实施 案例县均按照省级改革部门的政策要求，制定公立医院改革方案，对医药价格政策进行调整，实施药品零加成政策，结合各地实际不同程度地提高了诊查费、护理费、床位费、治疗费和手术费，并对财政补助、医保和医疗管理政策提出了具体调整要求(表1)。
调研发现，经过近三年的运行，5个县8家公立医院通过医疗服务价格调整获得的实际补偿水平多数低于最初改革方案的标准(表2)。由于中药饮片未纳入医药价格改革范畴，中医院普遍补偿比要高于县人民医院。 5县对公立医院财政补偿水平均有所提升，但补偿机制各不相同，包括对人员经费的补偿、基础设施建设补偿和债务化解补偿等，总体看仍未建立长效机制，各机构所获得的实际补偿额度也存在较大差异。5县均提高了补偿比，加强了支付管理，实行总额控制，但仅部分县将部分价格调整纳入了城乡基本医保，仍需要进一步加强与医药价格调整政策的衔接。5县卫生行政管理部门加强了对公立医院的监管，实行严格的绩效考核制度。
