当前，医改已经进入“动体制、建机制”的“深水区”，每一步都有既定利益藩篱的阻碍，每一处都是“难啃的骨头”。然而，“开弓没有回头箭”，必须深入研究并统揽解决“人往下走”、“钱从哪来”、“顶层设计”、“大处方大耗材大检查”四个重大关键问题，实现医改的基本目标。 一、“人往下走”问题 自2009年基层医药卫生体制综合改革以来，乡镇卫生院、村卫生室及社区卫生服务机构建立起了公益性的管理体制和运行新机制。但在其回归到供给基本公共卫生服务的公益性正轨上的同时，由于多种因素交织影响，改革后基层“门可罗雀”，病人“上流、外流”问题突出；而县级及以上医院一床难求，“门庭若市”，基层和县以上医院“冰火两重天”。与此同时，基层缺医生和人才流失问题也日渐突出。 “人往下走”问题，关系到基层医疗卫生机构的长远发展，影响到整个医改的根基，迫在眉睫。解决“人往下走”问题，关键是引导病人多在基层看病、引导医生能留在基层，发挥基层在供给基本医疗卫生服务的本职功能。 (一)引导病人“下沉” 要完善医疗制度和提高基层医疗服务能力，使常见病、多发病在基层治疗。一要建立分级诊疗制度，加快推动家庭社区契约服务，通过价格、医保、契约等方式引导病人合理分流；二要启动新一轮基层医疗卫生机构软件和硬件建设，加强基层医疗卫生机构特色重点科室、中医药科室建设，提高基层服务能力；三要调整医保报销制度，设立差别化的报销比例，引导病人在基层看病就医。 (二)引导医生“下层” 提高基层医生保障待遇，充分体现其社会价值，增强基层留住人才的吸引力。其一，在建立健全绩效评价机制的前提下，提高基层医务人员待遇，妥善解决村医的养老保障问题；其二，加快推进医生多点执业，让上层优质卫生人才资源辐射到基层，同时，整合卫生人才培养资源，开展远程诊疗和远程培训，提升基层医务人员的能力素质；其三，加大全科医生特设岗位试点工作，有计划地增加招聘人员数量，实现每个乡镇卫生院的重点科室都有一名特岗全科医生，同时，借鉴此模式，在村级开展全科医生特设岗位试点，人事关系纳入乡镇卫生院管理，实现每个村卫生室有一名特岗全科医生。 二、“钱从哪来”问题 改革必有成本，必然需要投入。以安徽省为例，在财力十分有限的情况下，安徽省财政坚持科学理财，积极调整支出结构，盘活存量，做大增量。2009-2013年，全省医疗卫生支出达1305亿元，年均增长18.5％，占同期全省财政支出的8％，比全国医疗卫生支出占比高出2个百分点，实现了“弱财政撬动大医改”目标。但相对医疗卫生庞大的“产业链”、“利益群”来说，仅有公共财政投入仍然是“杯水车薪”，并诱导了“依赖政府”的“等靠要”思想。 因此，解决“钱从哪来”问题，关键在于发挥政府、市场、个人多方积极性，特别要发挥市场在医疗卫生资源配置中的决定性作用。 (一)找“政府”，用好公共财政 在保障基本投入的基础上，一要注重分清政府间支出责任，在医改领域细化事权与支出责任，不能一改革就指望中央和省级财政包揽；二要整合政府投入资金，投入医改重点领域，尤其要以基本公共卫生服务、医保基金等需方投入为主，兼顾供方投入；三要发挥资金绩效，加强公共财政资金、医保基金的跟踪问效。 (二)找“市场”，改变“政府办医”的传统思路 首先，放开社会资本举办医疗机构的门槛，清除各类法律制度障碍，让民营医院享受“机会公平”和优惠政策待遇；其次，让民营资本平等参与公立医院改组改制，优化公立医院内部管理结构，健全内部运行机制；再次，改革基本医保管理体制和经办机制，通过政府购买商业保险机构经办服务，提高医保基金作为第三方提供基本医疗服务的能力。 三、“顶层设计”问题 回顾新一轮医改历程，改革中诸如基本药物制度建立、县乡村医疗机构改革、医保管理体制改革、医保支付方式改革等关键问题，大多是在中央或省级“授权”、“鼓励”、“默许”下由基层自行试点。历经5年“试点”后的医改，还将开展全面深化医改“试点”。这些“试点”，在积累改革经验的同时，也造成了各地政策不一、制度零散、“土政策”频现、基层观望等待等问题，不利于改革的持久推进。 时至今日，不能再过多地停留在基层某些领域、某些特定层面“试点”，而要立足顶层设计，形成制度体系。 (一)“医保”制度的顶层设计 从中央层面，最低在省级层面，要有时间表地推动城乡医保制度整合(城镇职工医保、城镇居民医保、新农合)，分步骤整合三项医保制度，妥善解决重复参保以及由此衍生出来的待遇“重复报销”、政府“重复投入”、个人“待遇不公”、制度“衔接不畅”、经办“成本负重”等诸多问题。 (二)“医疗”制度的顶层设计 在优化区域卫生规划的前提下，一揽子推动各级(省、市、县、乡、村级)、各类(公办、军队、部属等)医院整体推进改革，当前就是要推动省市级公立医院改革与县乡村改革的制度衔接，并兼顾地方军队、部属医院的改革，增强改革的系统性和联动性，释放改革的整体红利。 (三)“医药”制度的顶层设计 完善省级统一招标采购制度，实行全省统一定价和零差率销售(“二次”议价，只能说明采购挤价水分不到位，只能是暂行性的政策)；要实施基本药物国家统一定点生产、定点采购制度，建立基本药物全国统一市场；要引导整合医药物流行业，通过有效的市场竞争机制，推动建立区域性的药品配送集团及其服务网点，保障药品及时配送及质量安全。
