我国实施新医改5年来，取得了举世瞩目的成就。全民基本医保制度框架基本建成，织起了世界上规模最大的基本医疗保障网；基本药物制度初步建成，城乡基层医疗卫生服务“软硬件”都得到明显改善；基本公共卫生服务均等化水平明显提高，医疗卫生服务的公平性得到有效体现。然而，由于医药卫生体制性沉疴深重，医改取得的成效还是初步的、阶段性的，与人民群众的期盼相比，还有一定的差距。特别是城市公立大医院(特指三级医院，以下简称大医院)改革不尽如人意，甚至一度成为被社会诟病的对象、“看病难、看病贵”问题的聚焦点。群众抱怨“看病难”，难在“三长两短”(排队挂号、交费和拿药的时间长，但医生问诊和检查时间较短)；抱怨“看病贵”，贵在“生不起，剖腹一刀5000起；病不起，药费利润10倍起。”医生抱怨“难看病”，受苦受累还受气，疲于应付不要命，压力山大谁关心。医院抱怨“只让马儿跑，不给马吃草”，留人才引人才要钱，盖房子买设备要钱，搞培训建学科要钱；债务一大堆，政府投入少，医保还拖欠。 公立大医院改革存在的问题 针对公立医院存在的问题，自2009年以来，国家出台了一系列政策文件和试点方案，围绕“四个分开”进行了有益探索，但大医院改革总体推进缓慢。究其原因，一是顶层设计不到位。目前县级及以下医院的改革已经有很好的顶层设计，关键是落实好。但对大医院改革没有“良方”，缺乏系统性的总体设计和思路，学术界还在为医院的“公益性”和“市场性”问题争论不休。二是政府投入责任不到位。各级财政投入过低，约占医院总收入的7%。财政补偿不到位、补助政策不落实，导致医院生存发展的资金来源主要依靠患者缴费，客观上刺激医院采取各种手段盈利，偏离非营利性轨道和社会公益目标。三是医院改革动力不到位。目前改革关注的重点主要立足于外部驱动力探索，在体制机制改革上鲜有活力；加之大医院是医疗市场实力最强的竞争者，是“以药补医”的最大受益者，主观上不情愿为改革让步，缺乏控费的动力。四是相关配套政策不到位。对一些积极投身改革的大医院，由于缺乏配套政策，难以推进改革。如目前的绩效工资政策，在大医院难以实现多劳多得、优劳优酬，影响了广大医务工作者的积极性。 大医院是矛盾集中所在，大医院的问题解决好，很多问题可以解决好。大医院改革的成效，直接关乎医改成败。因此，大医院改革刻不容缓，势在必行。否则，矛盾越来越多，问题越积越大，改革越来越难！ 公立大医院改革的突破点 公立医院改革是一项复杂的系统工程，是世界性难题，大医院改革是深化医改中最难啃的“硬骨头”。有人说，改革进入深水区，意味着“没有石头可以摸了”。怎么改？怎样才能实现维护公益性、调动积极性、保障可持续，让党和政府得民心、人民群众得实惠、医务人员受鼓舞、卫生事业上水平？中国公立医院的“病”，还得用中国“药方”治！李克强总理讲得好：要用中国式办法解决世界性难题！这不仅增强了我们改革的信心，也为我们深化改革指明了方向。 “图难于其易，为大于其细。天下难事，必作于易；天下大事，必作于细。”少了细功夫、没了实功夫，再宏伟的蓝图也难以实现。结合国情和经济社会发展水平，我认为目前应该在实行“一院双责、一院两制”上做文章，实现大医院改革有新突破。 一要承认“双重属性”，解决好认识问题。大医院既有公益属性，也有市场属性，而不是“非此即彼”。一方面，公立医院姓“公”。一个好的大医院应该是以公益性为导向的，医生专注于治病救人，病人则对大医院有着高度信任。也就是说，“公益性”体现在大医院是群众医治大病、重病和难病的基本医疗服务平台，执行国家指定的服务价格，完成政府指定的任务。大医院的公益性的改革方向保证的是大医院更好地向公益性方向发展。另一方面，公立医院也是市场主体。“市场性”体现在医疗本身就是一种特殊的服务，在这一点上，与民营医院并无本质区别。随着人民生活水平的不断提高，对医疗服务提出了多元化、个性化的需求，有需求就应该有市场。大医院的市场属性，保证的是大医院的发展活力和解决“看病难、看病贵”的保障能力。另外，保证大医院公益性，并不代表大医院不能进入市场。完全由政府包办，这样理解公益性还是很片面的，如果按此思路进行改革，将会使政府不堪重负，看病难的问题也将无法在短期内得到解决。 因此，大医院的运行管理体制，既不能遵循“企业”模式，也不能延续现行的“事业单位”模式。要通过体制机制创新，解决好改革和发展问题，让公益性更加凸显、让市场性更加活跃，让医务人员更有尊严更加体面地工作、让医院的活力更加焕发，让患者明明白白消费、让医患关系更加和谐。 二要鼓励“一院双责”，解决好改革问题。向人民群众提供基本医疗服务是公立医院的主要责任，责无旁贷，体现“公益性”。“基本医疗服务”就是采用基本药物、使用适宜技术，按照规范诊疗程序提供的诊断、治疗和康复等医疗服务。我认为，基本医疗服务的范围就是基本医保纳入报销的范围，目的是让人民群众“方便看病、便宜看病、看得好病”。大医院所提供的基本医疗服务应该是诊治疑难杂症、开展对口支援、承担医学科研教学、参与重大突发事件医疗救治等工作。规范合理地向人民群众提供多层次、多样化医疗服务同样是公立医院的责任，体现的是其“市场性”。医院在保证医疗基本需求的基础上，为满足群众的特殊医疗需求，可以开展包括点名手术、加班手术、全程护理、特需病房、专家门诊、心理调适等医疗服务活动。特需服务能够弥补公立医院的收入，能体现医生的价值。
