应建立“医保支付价管理”为核心的我国药价新体制

       以零售最高限价为主的药价管理体系，在我国运行已过10年。10多年来，在医疗体制改革滞后的条件下，面对“药价越高越好卖”的扭曲市场格局，零售最高限价对抑制药价快速上涨势头起到了重要的作用，是当时历史条件下无可替代的药价管理模式。但就其自身特性而言，最高限价适用于对垄断性行业的激励性管制，用于企业众多且素质参差不齐的我国药品行业，则有先天的缺陷：如果市场是正常的，价格自然受到限制，合理的质量和品牌差价体系也可自然形成，规定最高限价没有意义；如果市场是不正常的，最高限价就应“量身定做”，针对不同企业限定不同的价格，而这又为政府所力不能及。所以，那些饱受诟病的药价不合理现象均无法避免。近三年来，随着以全民“医保”体系建立为核心的“新医改”的快速推进，影响我国药价形成的基础性条件正在发生质的变化，改变零售最高限价为核心的药价管理体系时机基本成熟。为此，本报告研究“新医改”条件下的药价形成机制改革，重点是“医保支付价管理”的引入及相关配套体制的改革。

       一、当前药价管理面临的主要问题

       (一)如何改变零售价格水平总体偏高的局面

       “药价虚高”作为一种流行的说法，其本意是指政府“虚高定价”并导致“药价实高”。近年来我国政府已多次出台降低药价措施，初步抑制了药价快速上涨的势头，但零售价格水平总体偏高的问题仍然存在。

       1、调查结果显示药品零售价格水平总体偏高。较具公信力的政府部门及主流媒体的调查结果显示，我国“药价虚高”问题依然存在。例如财政部给国务院的报告《我国药价虚高的原因及对策》中，以2010年北京市非基药集中采购结果为根据，列出了上百个医院售价高于药店售价6倍以上的非基药品种。最极端的是央视曝光的湘雅医院“天价芦笋片”案例，该产品实际出厂价为15.5元，招标采购价为185元，实际零售价为213元，流通环节毛利达197.5元，是出厂价的12.7倍。

       2、若干反常现象表明药品零售价格水平总体偏高。一是药能养“医”。据调查，公立医院运行和医生维持“体面生活”的费用，大部分来自药品的销售。如“天价芦笋片”的197.5元流通环节毛利中，就有100元是给医生的回扣，50元是给医院的返利。原本医生和医院的职责是提供诊疗服务，应该靠诊疗服务获取收入，而现在却为“药”所养，说明药价确实偏高。二是小药厂如此众多且能长期维持。当今的美、日等世界制药强国，药品企业不过百余家，且排位前几名的龙头企业市场份额占比达2/3以上。而我国现有5000余家在运行的药品生产企业，1.3万家药品流通企业，行业集中度如此之低且“散、乱、差”局面能够维持至今，说明目前的药价水平仍有低效率企业获利的空间。

       (二)如何形成合理的质量差价

       所谓质量差价，是指同种药品间因质量和品牌不同导致的价格差距。这个问题在发达市场经济国家并不突出，但因我国药品企业众多且素质参差不齐，成为政府药价管理的难点，具体表现为：

       1、原研药与仿制药的关系。目前我国市场原研药与同种仿制药的价差多在1倍到2倍之间，少数品种达10倍左右。对此，国内仿制药企业普遍反对。有人提出，国内有些仿制药企业的产品质量与原研药没有差距，甚至工艺控制比原研标准还要严格，原研药价格却高出数倍，很不合理。而外资或合资企业却经常抱怨原研药(或未真正受到专利保护的专利药)定价过低，不能体现质量差别，甚至导致其无利可图。

       2、仿制药不同品牌间的关系。品牌与质量密切相关，形成合理的品牌差价，对促进我国药品质量提高具有重要意义。但品牌的价值如何认定？有人建议“以是否通过新版GMP认证做判断标准”。姑且不说相关监管能否到位，即便新版GMP认证通过，也只能说明质量可靠，而不能对价差作出定量的结论。也有人提出“获得省部级奖励的可适当加价”。但现在的省部级奖励争议较多，此外加价多少合适也没有客观标准。其他的办法如“是否通过国外质量标准认证”等，也大多面临相同的问题。

       (三)如何处理政府药价管理与招标采购的关系

       目前我国存在并行的两套政府管理系统，一套是物价部门规定零售最高限价，另一套是卫生行政主管部门招标采购并以此为基础管制公立医院售药价格。由此也就存在两种药价形成机制，同种药品在药店和医院销售，各循不同的规则，有不同的成本结构，按不同的价格销售。

       如果招标定价可行，零售限价管理模式就该调整。如果零售限价模式仍然可用，则招标定价就不应成为主流。如果两者都有缺陷，就应对两者同时调整。总之，目前的二元药价管理格局不仅给市场提供了混乱的价格信号，也给企业提供了混乱的政策信号，不利于企业作出合理的市场预期和投资决策，阻碍医药产业的健康发展，因此必须尽早改变。

       二、药价管理的国际实践

       药价管理是一个系统，包括政策目标、管理内容、决策机制、定价方法、执行机构等一系列的制度安排及其相互关系。总体上看，各国的药价制度及管理模式，是其经济、社会发展水平与政治传统等多方面因素综合作用的结果。国家干预药价的强度没有定式，管理模式也不尽相同，这里着重介绍国家管理药价的原因、内容、决策机制、基本方法和相关背景条件。