从供需间的结构属性和价值属性看，医药生产、流通企业—医疗机构(医生)—患者构成了一条完整的医药价值链。在理想的市场供求关系中，医药价值链以患者需求为导向开展价值创造活动。但与一般产品不同的是医疗服务需求的价格弹性极低，且患者与医疗机构(医生)间存在委托与代理关系，医生具有很强的消费诱导力，导致医药价值链的价值中心被扭曲。因此，扭转患者在医疗供求市场的不利地位，兼顾医疗卫生服务公平与效率成为世界各国推进医疗体制改革的重要目标。新医改已经实施四年，在取得显著成绩的同时，一些因机制缺陷导致的隐性和深层次问题依然存在：如卫生投入的宏观效率依然不高，基层医疗机构服务质量并未明显提高，中心大医院的就医压力难于分流，城乡居民“看病难”问题依然较为突出等。国家提出深化新医改要“着眼于实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，着力解决人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题”。[1]因此，本文从医改动因剖析出发，通过对患者效用和就医决策模式的研究，探索可以激发基层医疗机构持续提高医疗服务质量价格比的管理机制，保持患者长期效用的持续增长，为实现深化新医改目标提供路径选择。 一、医改动因剖析 世界各国的医药价值链治理基本都以实现“人人享有基本医疗”和兼顾医疗卫生服务的公平与效率为长期目标，但在不同的发展阶段和具体的国情条件下，医改的短期目标和推动因素各有不同。 1.社会公平与医疗卫生投入的宏观效率 医疗卫生服务的社会公平是世界各国广泛关注的问题，避免因收入差距的扩大而导致多数社会成员的医疗卫生需求难以满足是医疗卫生公平首先要解决的问题。医疗卫生服务的宏观效率则主要表现为居民综合健康指标与卫生投入的比率。一般来讲，加大卫生投入可以提高社会公平，但在不同的医疗体制下结果却大相径庭。如美国实施市场主导下的医疗服务模式，无论是财源确保方式还是医疗供给方法都以私营为主。尽管美国是世界上卫生资源投入最多的国家之一，但也是公认的医疗卫生投入宏观效率低、公平性差的典范。英国实施国家卫生服务体系(National Health System,NHS)，政府举办和管理医疗机构，居民免费获得医疗服务。这种模式在过去相当长的时间内被认为是公平与效率俱佳的模式。但随着公立医疗机构设施的逐渐陈旧，以及从业人员因长期缺乏激励而导致医疗技术和服务水平大幅下降，英国医疗卫生服务的效率也备受质疑。所以近年来两国均开始推行新的医疗改革：美国国会在2010年3月通过奥巴马政府的医疗改革法案，由政府补助无力支付参保费的穷人，以保障医疗服务的公平性。英国则通过公共服务民营化改革，引入市场竞争。[2]这些实践表明实现医疗卫生服务的社会公平和卫生投入的宏观效率以及公平与效率的可持续性仍是世界各国推行医疗体制改革的主要动力。 2.医药供方效率与患者效用的平衡与协调 由提高患者效用推动的医疗体制改革的情况较为普遍，从医疗卫生服务公益属性的角度看似也更为合理。但在有缺陷的治理环境中，医药价值链各方处于零和博弈状态，患者效用和供方利益严重对立。而政府主导的医疗体制改革又往往过于关注短期显性的医改政绩，如药品价格的绝对下降，医疗机构基础建设和医保投入水平的提高等。很少有人关注相对隐性的供方效率变动，如因供方利润下降导致的医疗机构服务水平下降、新药的研发能力不足、药品的质量和疗效降低、质优价廉药品缺配等。相对于政府医疗卫生投入的宏观效率，将其定义为医药产业链的微观效率。由于医药价值链供方利益和患者长期效用存在交互关系，过于追求患者短期、显性的利益，可能导致供方低效率，进而影响患者长期隐性效用。如近些年，我国患者依然涌入高水平的中心大医院，大量的基层医疗机构难以发挥基本医疗网底功能，基本医疗的公平性和基本药物可及性依然不高等。 3.患者福利与公益性医疗卫生服务的政府转移支付功能 由于公益性医疗机构人员工资、基础设施、医疗设备等投入主要来自政府，药品价格也受到政府的严格控制，因此，公益性的医疗服务体系在提供服务时也具有转移支付和医疗费用保障的功能。[3]但相对于不断增长的社会医疗卫生服务需求，公益性的医疗卫生投入总是有限的。当一个政府感受到来自医疗卫生需求不断增长的巨大财政压力以及由于患方过度需求带来的宏观效率低下时，控制医疗卫生支出就可能成为这一时期政府推行医疗体制改革的动因。反之，扩张性的经济政策也可能推动以提高居民医疗支付能力为目标的医改。对比我国1994年约束患者过度医疗需求和2009年新医改通过财政补贴大幅提高居民医保水平，一张一弛的医改政策很好地诠释了医疗卫生服务所具有的政府转移支付功能。 二、患者效用和就医决策模式研究 1.医疗服务质量与患者效用 医疗服务质量是指医疗服务过程、诊疗技术效果及生活服务满足病人预期康复标准的程度。医疗服务质量定义所包括的主要内容有：诊断是否正确、及时、全面；治疗是否及时、有效、彻底；诊疗时间的长短；有无因医、护技和管理措施不当给病人带来不必要(心理或生理)的痛苦、损害、感染和差错事故；医疗工作效率的高低；医疗技术使用的合理程度；医疗资源的利用效率及其经济效益；病人生存质量的测量；病人的满意度(医疗服务与生活服务)。所以，医疗服务质量是医疗技术、管理方法及其经济效益概念的综合体现。[4]
