近日，葛兰素史克(GSK)商业行贿案在国内外医药行业一石激起千层浪。据GSK中国副总裁兼企业运营总经理梁宏交代，包括商业贿赂在内的运营成本大概占到药价的30％。出厂价仅30元的药品，最终卖到患者手里(零售价)能达到300元。降低医药购销流通领域不合理费用是深化医改的巨大红利。医药购销流通费用涉及出厂批发价、各种税收、挂靠医药公司的配送费、医药代理经销商利润、医药代表收入、医院顺价加价、医药商业贿赂等，于是有学者[1]将原因归结于流通环节过多；有学者[2]指出流通环节过多仅是表象，深层次原因是药品加价率管制、政府主导药品招标、不许二次议价等政策规定下的药品隐性交易。这些学者均从减少药品出厂价与零售价的巨额差价出发，探讨了降低中间费用(即交易费用)措施，但更需要在理论指导的整体视角下的实证研究。交易成本理论[3]是运用制度比较分析方法研究经济组织制度的理论，基本思路是围绕节约交易成本，把交易作为分析的基本单元，找出区分不同交易的特征因素，然后分析什么样的交易应该用什么样的体制组织(如市场、企业、政府)和制度创新来协调。此外，破除“以药养医”机制，降低药品流通的交易成本，需要借鉴先发国家的成功经验。从比较制度和制度演化的视角，一是寻找合适的典型样本，例如具有相似历史问题和背景且改革后取得较大成效的国家(或地区)；二是分析和提炼该国的整体策略和关键措施；三是结合我国国情，设计最小的一揽子方案和不同阶段的中间制度，达到破除“以药养医”机制的制度演化。 一、选择日本为典型样本的理由 1.日本传统的就医习惯与我国相似 日本是一个农业社会历史较长的国家，受“医药一体”中医思想的影响较深，传统的日本医生身兼诊疗师与药剂师双职，医疗费用就是药费，对提供人道服务收取费用在道德上是难以接受的[4]。而在欧美发达国家，医生开处方、药剂师配置管理药品的“医药分业”体制已有700多年的历史[5]。 2.日本早期出现的“以药养医”问题与我国大致相似 1975－1984年，日本药费占医药总费用的比例均在30％以上，1981年升至38.7％的最高点[6]。“药价差额”导致日本“以药养医”问题的蔓延，药品回扣、“红包”等现象较为普遍，交易成本很高，医药费用快速增长[7]，危及日本刚刚建立(1961年起)的全民医疗保险制度可持续发展。 3.日本破除“以药养医”机制显著降低了交易成本 日本在1961年实现基本医疗保险全民覆盖的基础上，特别是1974年启动了医药分业改革，经过30多年的努力，基本破除“以药养医”机制，主要体现在：一是药品费用占医药卫生总费用的比例从1981年的38.7％降到1999年的最低点(19.6％)，近年来都在20％左右徘徊[8]，住院医药费用中药费占比从1975年的20.6％降到2010年的8.7％(见图1)[9]；二是医院药品购销差价从1991年的23.1％降到2009年的8.4％(见图2)[8]，药品流通环节的利润空间也降到合理水平，笔者咨询日本最大的中药生产商(株式会社ツムラ)，其利润率估计与医院药品购销差价率相近(8％～10％)；三是医药卫生总费用增长率不高。破除“以药补医”机制最担心的是“局部改良、整体退化”，即药费占比、药品差价等局部指标逐步趋好，但是由于受到“功能紊乱的激励系统”等影响，整体医药总费用不合理上涨[10～11]。2001－2010年，日本医药卫生费用年均增长率约为2％，低于经济合作组织(OECD)平均4.2％的水平(数据来源于经合组织http://www.oecd.org)。
图1 日本1975－2010年住院医药费用中药费占比[9]
图2 日本1991－2009年医疗机构药价差率[8] 二、日本破除“以药养医”机制的整体策略和关键措施 1.整体策略 研究破除“以药养医”机制，降低交易成本，需要整体制度设计，重点要把握：一是分析破除“以药养医”机制的重点矛盾和关键目标，寻找相应的关键对策；二是依靠某种机制(制度)去统筹和协调关键对策，实现共同目标导向下的综合联动。 首先，就关键目标和关键对策而言，根据交易成本理论，笔者认为日本破除“以药养医”机制，主要包括以下方面(见表1)，如从市场角度把医药一体转向医药分业，强化药品市场竞争下的医院自主采购模式；从政府管制角度强化了医保机构对医疗服务价格的组织和定价机制(根据实际市场价格的动态定价政策)等。
