一、四种模式的基本做法与财政审视 (一)神木模式。 2009年2月，神木县政府颁布《神木县全民免费医疗实施办法(试行)》，正式拉开了当地医疗体制改革的序幕。依照该政策文件规定，“全民免费医疗”制度自2009年3月1日开始在神木县正式实施。两个月后，在国家“新医改方案”正式出台的大背景下，“神木模式”更加引起举国关注。 1.神木模式的基本做法。一是最大可能地扩大医疗保险覆盖面。扩大覆盖面包括两层含义，一是扩大对人的覆盖，二是扩大对病种的覆盖。人的覆盖上，把全县42万户籍人口，不分市民、农民，也不分干部、群众，都实行统一的医疗制度；同时，也扩大了医保病种的覆盖，支架、导管等介入性治疗、器官移植等项目也都纳入了保障报销范围。二是最大限度地增加医疗保险报销额。实行门诊和住院报销起点制度：起初，每个人在一年内，门诊在200元以上，住院在400元以上、30万以下的费用都可以报销；2012年进行了部分调整，门诊医保卡以家庭为单位，门诊报销水平从一年100元提高到200元，大病住院情况，乡镇医院住院的起付线为200元，县医院起付线为400元，县外医院起付线为3000元，低于起付线的费用自付，高出部分政府全包，每年最高报销不超过30万元。三是保留公共购买选择权。在提供医疗服务的医疗机构一方，通过公平竞争的方法，进行选择，由政府购买服务，并进行监管。除乡镇医院外，在县城共选定一所公立医院和七所民营医院参与全民免费医疗服务。 2.财政审视下的神木医改模式。一是财政角色定位。作为社会公共医药卫生需求的“殷实买单人”。二是资金来源结构。经分析，我们认为神木全民“免费”医疗的资金应该概括为：财政投入＋保险统筹＋个人支付。在《神木县全民免费医疗实施办法(试行)》中明确指出，全民免费医疗实施基金管理，基金组成包括县医保办收缴的基本医疗保险基金、县合疗办收缴的合作医疗基金、社会募捐的资金、县财政拨付的资金。三是财政补给方式。从财政补给方式上看，神木的公共卫生支出方式是直接补需方、间接补供方、直接补医、间接补药。神木医改的亮点在于公共卫生支出全面补贴需方的策略，就医群众是财政补贴的直接对象，政府通过对医疗费用的买单，让优质的医疗机构间接收益。而在补医补药的选择上，神木侧重于对住院费和诊疗费的财政投入，支付范围主要包括普通门诊费、慢性病年度限额报销费用和上下限内的住院报销费用。在对药物的补贴上没有特殊的措施，仅控制住院费中的药物支出。通过对神木模式的观察，我们认为，神木模式在财政角度有两点值得肯定：一是“全民免费医疗”是公共服务均等化和普惠制财政理念的现实体现。二是大幅度提高公众就医报销比率，符合民生财政的特点。但神木模式最终没有成为“神州”模式，也存在其模式本身的制约性：一是支出大，神木在全国县域经济排名40位上下，财政收入在全国名列前茅，所以对于中等和以下地区没有普遍推广意义。二是财政支出没有区分公共物品和非公共物品，简单地进行了大包大揽，存在财政资金的过度投入甚至浪费。 (二)宿迁模式。 宿迁下辖的沭阳县公立医院转制启动，主导方针是“管办分开、医防分设、医卫分策”。而后宿迁市出台了“欢迎各类社会资本投资办医”的政策。宿迁以“卖”公立医院的方式开始了其“非主流”的医药卫生体制改革。早在2003年，该市最大的公立医院宿迁市人民医院就成为了民营医院，宿迁便成为全国仅有的全是民营医疗机构的地级市。可以说，宿迁医改是在地方财政无力支撑，2/3公立医院发不出工资，公立医院即将被“养死”的前提下进行的“放活”。 1.宿迁模式的基本做法。一是政府全面退出公立医院运营。早在2000年至2003年年底，宿迁对全市124所乡镇卫生院和10所县级以上医院进行了产权制度改革，把单一的公立医院改造为合伙制、股份制、独资等多种医疗主体，医疗机构民营化，政府除了行使宏观医政和公共卫生管理职能及举办公共卫生机构外，基本上从直接办医中退了出来。二是鼓励支持社会力量办医。2000年初，宿迁市出台《关于鼓励社会力量兴办医疗卫生事业的意见》，支持民资、外资办医，改变政府单一投入体制。2006年宿迁市又出台了《关于进一步加快民营医院发展的意见》。通过资产置换、招商引资，扩大优质医疗资源总量，通过社会化和股份制改造，使大量的社会资本进入医疗领域。三是政府直接投资民营医院。宿迁市政府发布通知，市县成立医疗卫生事业投资管理中心，分别设在市、县(区)卫生行政主管部门，负责非公办医疗卫生机构国有资产的管理和监督，接受市国资委的指导和市财政、审计部门的监督，保证政府投入权益。宿迁试图通过卫投中心建立一套政府投入和社会投入相结合的新的医院管理模式和政策对接机制。四是将“医防一体”改为“医防分设”。具体为“一乡两院”，即每个乡镇都设一所医院和一所卫生院。其中乡镇卫生院由政府主办，主要承担传染病防治、慢性病干预、健康教育、卫生监督、农村合作医疗管理等公共卫生职能。乡镇卫生院人员经费列入县级财政预算。 2.财政审视下的宿迁医改模式。一是财政角色定位。细化了财政角色，作为社会医药体制运转的“守夜人”、卫生防疫体系的“买单人”。二是宿迁医药卫生的资金来源和支出结构。宿迁改制后的医院不再获得国家的财政补助，自负盈亏，但防疫卫生支出成了财政公共卫生支出的唯一方向。可以概括地说，其医药卫生支出主要构成为医药支出(保险统筹＋个人支付)＋卫生支出(财政投入)。因此从财政投入角度看，主要是防疫卫生部分的投入，这部分投入宿迁在财力不足的情况下，选择了医疗资产置换资金和财政投入并举的方式，短期看，防疫卫生投入增加很快，但却是一种“吃老本”的短期行为，财政在医药卫生上的投入逐渐萎缩。三是财政补给方式。从财政补给方式上看，不补医也不补药、补防疫卫生不补医药，2009年宿迁迫于各方压力，开始了私营医院的改造，即有限度地“国进民退”之路，政府作为出资人参股医院，其实质是一种财政向医药卫生供方的投入方式。从医药补助上看，完全有市场进行配置，政府不参与不投入，但在防疫和卫生上，政府还是有所投入的，但由于缺乏公立医疗机构的支撑，这些投入也没有长效的作用。总的来看，宿迁改革违背了社会和经济发展的客观规律，可谓是逆流而上，从财政角度看，不符合公共财政的发展主旨，忽略了公共需求与个人需求的差异，忽略了公共物品的存在，试图用全面市场化的手段放弃政府作为，搁浅了财政维护公平正义和调节分配秩序的作用，在整个医改过程中无疑是一种反面教材，但“歧途”也必须有人走，否则我们就无法充分把握医改的前景与方向。
