一、我国医疗服务体制的变迁 新中国成立之后，医疗服务体制改革走过了艰难而曲折的道路。1950年8月召开的第一次全国卫生工作会议，确定了“面向工农兵、预防为主、团结中西医”的卫生工作方针，逐步建立起由“公费医疗”、“劳保医疗”、“合作医疗”组成的福利性医疗制度，并一直实施到1978年。尽管医疗服务整体水平较之新中国成立前有了大幅度提高，但医疗资源短缺和分配不平衡问题依然十分突出。为解决医疗资源不足问题，1985年4月，国务院批转卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，提出了“放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子”，为医疗服务事业发展拓宽了资金来源渠道。 1994年，国家体改委、财政部、劳动部、卫生部共同制定了《关于职工医疗制度改革的试点意见》，医疗服务体制开始出现市场化改革倾向。2002年2月，国务院公布《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》，全面启动了医疗服务体制的市场化改革。此次医改主要措施包括：将医疗机构分为非营利性和营利性两类进行管理，营利性医疗机构医疗服务价格放开，扩大基本医疗保险制度覆盖面；卫生行政部门转变职能，政事分开，实行医疗机构分类管理；公立医疗机构内部引入竞争机制，放开管制，规范运营；改革药品流通体制，实行医药分家等。这一市场化改革在2003年后暴露出各种严重问题，民众看病贵、看病难等现实矛盾日渐突出。根据国家第三次卫生服务调查结果，到2003年年末，64.5％的城乡居民医疗支出完全依靠自费。[1]2005年国务院发展研究中心和世界卫生组织对我国此次医改的评价是：“从总体上讲，改革是不成功的。” 2007年，中共十七大报告提出“人人享有基本医疗卫生服务”、“坚持公共医疗卫生的公益性质”、“强化政府责任和投入”，使医疗服务体制改革重新回到正确轨道。2009年4月，中央又做出了进一步深化医药卫生体制改革的重大决策部署，初步建立了全民基本医疗保险的制度框架、基本药物制度和基本公共卫生服务制度。2010年2月，国家卫生部联合相关部委发布了《关于公立医院改革试点的指导意见》，在16个城市实行国家级试点改革，但收效甚微。实践证明，我国医疗服务体制改革远未完成，目前已经进入深水区和攻坚阶段，一方面巩固已经取得成果的任务十分艰巨，另一方面体制机制方面长期积累的深层次矛盾集中暴露，改革任重道远。 二、医疗体制改革面临的主要问题 我国最新医疗服务体制改革的政府指导原则是“保基本、强基层、建机制”。①可以说我国医改在“保基本”方面迈出了一大步，“强基层”方面政府也投入很多，但在“建机制”方面却步履蹒跚。[2]并且在以市场化为导向的医疗体制改革过程中产生了诸多问题。 (一)过度市场化使“看病难、看病贵”的问题更加凸显 在我国目前的以市场化为导向的医疗体制改革中，医疗服务被当做一种商品来提供。这时，医疗服务也就受到了市场规律的支配。通常某个地区较好的医疗资源全部都集中到几个大医院，而一些小医院与大医院相比在人才、设备等方面相差很多。当人们需要求医问药时，出于自身利益的考虑，首先想到的是去大医院进行就诊，这种趋向性使人才、资金、设备等更趋向于大医院，从而加强了大医院的垄断性质，出现了中小医院的门庭冷落。然而，高水平的医生、医院终究是有限的，医院供给的有限性与医疗需求刚性的矛盾造成了人们看病难的问题。从医院的角度讲，处在市场环境中，自觉不自觉地都会以市场化的行为方式来进行经营。特别是处于垄断地位的大医院，在面对刚性需求时，出于自身利益的考虑，会以高于市场均衡价格的垄断价格来提供医疗服务。由于医患之间的信息不对称，使患者在这一市场交易中完全处于被支配的地位，导致药价虚高、以药养医等看病贵问题。 (二)过度市场化导致医疗资源分布不均衡 由于医改的不断推进，加之国家对各地区医疗服务投资不均衡，导致一些贫困地区、偏远地区或市场经济不发达的地区医疗服务水平相对很差。在农村，由于以家庭为主要单位进行劳动，无法像城市居民一样由企业、国家、个人三方共同承担个人医疗保障；同时，由于农村市场缺乏吸引力，保险公司很少涉及农村医疗保险业务，这使我国的广大农村缺乏行之有效的医疗保险体系。医疗服务具有外部经济性及社会公益性，加大农村医疗服务投入已成为当务之急。 (三)忽视对配套制度的完善 首先，从宏观层面来讲，目前我国的医疗服务管理体系中存在很多漏洞，如药品价格监管、医护人员激励机制等问题长期存在。在以市场化为取向的医疗体制改革中，医院以盈利为目的的行为导致药品价格“虚高”、“以药养医”等问题层出不穷。其次，公立医院缺乏公益性，基本医疗服务可及性较差，无法保障人们的健康权利。再次，从微观层面来讲，医院内部管理体制不完善，造成医疗服务效率不高。特别是医院的微观激励机制不足，医生的技术与收入不匹配，造成医生出于自身利益而开大处方、贵重药。
