如果公立医院的改革不落实,所有公立医院依然陷入行政协调的泥潭而无力自拔,整个医药卫生体制的改革就不可能成功 2010年2月21日,《关于公立医院改革试点的指导意见》(以下简称《指导意见》)出台,公立医院改革试点工作正式启动,鞍山、七台河、上海、镇江、芜湖、马鞍山、厦门、潍坊、洛阳、鄂州、株洲、深圳、遵义、昆明、宝鸡、西宁、北京(北京2011年补增)等17个城市先后被确定为改革试点城市。 中国经济体制改革研究会公共政策研究部医改课题组自2010年下半年开始,除了收集17个城市有关公立医院改革的实施配套政策,还陆续实地调研了马鞍山、芜湖、镇江、潍坊、深圳、厦门、宝鸡、洛阳、昆明、上海、鄂州、北京等12个试点城市,形成了长达5万多字的调研报告。本文于此摘要编发,以飨读者。 行政型市场化:我国公立医院的基本特点 公立医院的组织和制度模式处于“行政型市场化”或“行政性商业化”的状态。“市场化”或“商业化”,是因为公立医院的总收入主要来源于收费,即官方统计上的“业务收入”,政府投入占比全国平均不足一成。“行政型”,是因为公立医院的“市场化”运行,方方面面都受到行政性协调机制的制约,呈现“伪市场化”的特征。“行政型市场化”的核心特征之一,在于公立医疗机构中绝大多数医疗服务项目的价格和大部分常用药品的价格(最高零售限价、中标价和利润加成)由政府来确定。而且,政府对包括县级在内的所有公立医院实施药品加成管制,即规定其药品出售的最高加成率不得超过15%。在这一背景下,公立医院医药费用上涨幅度在过去的20多年一直很高。据统计,卫生部门所属综合医院的次均门诊费用和次均住院费用,在2010年达到173.80元和6525.60元。如果将这些医院1990年的次均门诊费用和次均住院费用分别定为1,然后计算历年费用的增幅,并且与同期城乡民众收入的增长幅度加以比较,结果相当惊人。在卫生部门所属的综合医院中,2010年人次均门诊费用和次均住院费用分别是1990年的15.9倍和13.8倍,而2010年城乡民众的收入仅为1990年的12.7倍和8.6倍。医药费用上涨幅度远远超过民众收入的增长幅度。尽管存在技术进步、疾病谱系转变、人口老年化等推动医疗费用上涨的合理因素,供方诱导过度消费(俗称“过度医疗”,尤其是“过度用药”)正是卫生总费用快速增长的重大因素。 公立医院自2004年以来就不足医院总数的一半,且逐年持续下降,但是,其床位和卫生技术人员的拥有率一直保持在相当高的水平(如表1),多年来稳定在73%-80%。公立医院的业务收入占所有医院业务收入总额的比重,在2004年曾经高达98.5%,2007年大幅下降近10%,此后历年仍然保持在86%左右。显然,如果公立医院的改革不落实,所有公立医院依然陷入行政协调的泥潭而无力自拔,整个医药卫生体制的改革就不可能成功。 试点城市的公立医院改革情况 17个试点城市在管办分开、组织模式、政府投入、人事制度、价格制度等五个方面进行了积极程度不一的探索,主要情况如下: (一)“管办分开” 在探索“管办分开”的有效形式上,《指导意见》规定,“有条件的地区可以设立专门的机构,负责公立医院的资产管理、财务监管和医院主要负责人的聘任,建立协调、统一、高效的公立医院管理体制。”在各试点城市制定的公立医院改革试点实施方案中,80%以上的试点城市准备建立公立医院管理机构。在未建立专门公立医院管理机构的试点城市,依然保持现有管办不分的格局。计划建立公立医院管理机构的试点城市有两种模式:即“管办分开又分家”和“管办分开不分家”模式。具体情况如下一 1.保持“管办不分”模式:镇江、宝鸡、西宁三个城市未建立专门的公立医院管理机构,维持原有管办不分的格局。镇江自2009年开始建立康复集团与江滨集团两大医疗集团,康复集团旗下大部分是公立医院。 2.“管办分开不分家”模式:北京、七台河、潍坊、洛阳、鄂州、株洲、遵义、深圳等八个试点城市建立了公立医院管理机构,卫生行政部门对公立医院管理机构的介入程度较深,可概括为“管办分开不分家”。 3.“管办分开又分家”模式:鞍山、上海、芜湖、马鞍山、厦门、昆明等六个城市建立了完全独立于卫生行政部门之外的公立医院管理机构,代表政府履行公立医院出资人职责。其中又有两种不同的实现方式。一是管办分开又分家,分家之后管理机构走向行政化。鞍山、芜湖、厦门建立的均是由政府直接领导,与卫生行政部门平级或级别略低的公立医院管理行政机构。二是管办分开又分家,分家之后法人化。上海最早践行了这一做法。 2005年9月,上海市成立申康医院发展中心(以下简称“申康中心”),这为市政府设立的独立事业单位法人,履行办医职能。上海市卫生局就从办医职能中脱离出来实现卫生全行业监管。马鞍山在2008年整合市属五家公立医院资源,组建“市立医疗集团”,代表市政府统一管理旗下公立医院的人、财、物,目前已形成了市立医疗集团、所属医院和市卫生局“三权分置”下“管办分开”的局面。昆明市2010年组建了独立于卫生行政部门的医院发展中心,将所有市属公立医院组建成一个集团,中心全权负责集团内各公立医院人、财、物的配置,行使自主经营权。医院发展中心其实是昆明市医疗投资公司的又一称呼,具有企业化的特征。