一、引言：问题的提出与文献回顾 改革开放以来，中国医疗卫生事业在快速发展过程中产生了一个突出的问题：医疗费用增长速度过快[1]。怎样解决“看病贵”难题，学术界、医疗卫生界从多个视角进行了探索。一些学者认为医疗费用增长过快的根源是“成本驱动”，药品销售过程中的高定价、高回扣[2,3]、医院医疗设备竞赛(张明明，2004)[4]、医疗耗材、麻醉等价格增长过快[5]等是医疗费用上涨的直接原因，并据此提出了相应的解决方案，包括对药品、卫生材料、医疗器械进行集中招标采购，价格控制；按照病种收费；加强政府监管等。但是，纵观全国各地的试点效果，通过上述策略并没有有效解决医疗费用上涨的趋势，看病贵没有得到有效缓解。此外，还有一些学者认为医疗费用增长过快的根源是“机制诱导”，在财政补偿不足、医疗服务价格过度抑制的前提下，医院为了维持营运，只能通过加大药品差价、不断提高医技检查收费标准来弥补医院运营成本，医疗机构形成了“以药养医”的机制，并激发医生诱导需求、开大处方等行为。2009年新医改试图通过“医药分开”来改变公立医院“以药养医、以药补医”的补偿机制，从而缓解看病贵。在改革的过程中，怎样保证公立医院的收益得到有效补偿是一系列解决看病贵思路得以有效实施的关键。因此，基于医院预算平衡视角下考察医疗费用的控制具有重要的现实意义。 在现实中，公立医院的补偿来源包括财政、医保和价格三大块，直观的逻辑是要控制医疗费用，必须降低医疗价格，由此导致的医院收益与运营成本之间的缺口需要由财政来补偿。但是，我们还需要注意医院价格补偿渠道包括：药品、检查和服务，医院从这三项获得同样补偿的情况下，对患者医疗费用的影响乘数是不一致的，这就使在保证医院总收益不变，通过收益结构调整来控制医疗费用成为可能。 二、医院预算平衡下的内部结构调整与医疗费用控制 (一)相关概念的界定 1.医院收入结构 医院的收入结构在理论上有不同的划分方式，目前大多数学者将医院的收入划分为门诊收入和住院收入。门诊收入包括药品收入、治疗收入、检查收入、手术收入、化验收入、挂号及诊察收入等；住院收入包括床位费、药品收入、治疗收入、检查收入、手术收入、化验收入、诊察费、护理费等[6]，但这种划分方式过于细致，增加了分析的复杂性。朱云峰(1996)[7]简化了医院的收入结构，将上述收入合并归类为三大类：药品收入、检查收入、其他医疗服务收入。这种分类有利于分析目前药价虚高、过度检查、医疗服务费用偏低等问题，因此，本研究使用朱云峰(1996)的分类，将医院收入划分为药品收入、检查收入、其他医疗服务收入三大类。 2.预算平衡 补偿机制是制约公立医院改革的重要因素，医疗费用的控制必须在公立医院收支平衡的前提下才能顺利进行，因此本研究引入预算平衡的思想。公立医院与私立医院的区别在于其公益性和非营利性，公立医院不允许对管理层或员工分配利润。因此，公立医院的一个重要特征是其收支平衡，如果收入大于支出，医院会把剩余收益上交给政府机关，如果收入小于支出，医院需要从财政、医保及日常经营性收入上获得补偿，从而实现收支平衡。尽管医院短期内可能会因为投资新项目，修建高档病房、购置设备等打破平衡，但长期来看医院会通过创造需求、获取政府补贴等方式使收入和支出保持平衡。 (二)理论分析：公立医院预算平衡下医疗费用控制 1.医院预算约束下，“以药养医”与医疗费用 如图1所示，在“以药养医”的背景下，财政、医保对医院的补偿为
，而医院的运营成本为
，医院为了维持持续运营，需要通过市场的手段来获取收入
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，医院收益曲线的斜率代表药品销售中医院的利润率，斜率越陡，说明医院在药品销售过程中所获得的利润越多。具体表现为医院通过药品销售获取利润，而在药品销售过程中存在多个环节，医院和医生只是其中的两个环节，相应的也只取得了药品利润的一部分，还有药品生产企业、批发企业、零售企业、销售代表的利润，此外在药品从生产企业向患者传递的过程中还存在很多成本的消耗，如公关费用、广告费用等，这就导致医院和医生在药品销售过程中所获得的利润很少。
表示医院由于补偿缺口(
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)而导致的医疗价格的上升。
