一、引言 改革开放以来，中国医疗卫生事业已经发生了翻天覆地的变化。1980年国务院审议并通过卫生部《关于允许个体开业行医问题的请示报告》，形成了多种所有制形式并存的医疗服务体系，打破了国有、集体医疗机构一统天下的局面，进而在一定程度上弥补了国家对医疗资源投入的不足。随着中国整体改革开放的深入，1985年政府加大对医疗体制改革的力度，其核心思想为放权让利、扩大医院自主权。在随后的几年当中，虽然政府对卫生事业的绝对投入量逐年增加，但其投入占总的卫生费用比重却逐年下降。在政府负担减轻的同时，患者的就医负担却在逐年增加，根据第二次和第三次中国卫生服务调查，1993-2003年间居民次均门诊费用和次均住院费用增长速度明显高于居民人均可支配收入增长速度，“看病难、看病贵”逐步成为中国社会最突出的社会问题(汝信、陆学艺，2006)。加之2003年“SARS事件”的爆发，使人们对当时的医疗改革政策开始了新的反思，其反思或者争论的焦点在于医疗体制的改革是以“政府主导”还是以“市场主导”。2005年国务院发展研究中心《中国医疗卫生体制改革》课题组研究报告得出“中国现行的医疗卫生体制改革基本上是不成功的”结论，进而催生了中国新一轮医疗体制改革的出台，简称“新医改”。 2009年4月16日国务院正式发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，“新医改”由试点推向全国，“意见”明确规定：积极“推进公立医院改革试点”，改革公立医院管理体制、运行机制和监督机制，积极探索政事分开、管办分开的有效形式，加快形成多元化办院格局。与“旧医改”不同的是，此次“新医改”明确指出鼓励社会资本包括外资举办医疗机构，实施公平、公正的行政管理体系，并积极引导社会资本以多种方式参与。 从政策的内涵我们不难看出，政府想在一定程度上加大市场的竞争力度来改变现存医疗状况的困境，以提高医疗卫生系统的运行效率和质量。政策的出台又一次引起了中国社会各界的普遍争论，根据争论各方的反应，对于现今医疗体制的“改”还是“不改”这一问题各方都达成了共识，但是对于怎么改，尤其是民营医疗机构进入医疗市场进而增加医疗市场的竞争，并最终达到医疗资源的合理有效配置这一问题，仍然是争论的焦点。观点主要分为两种：第一种观点认为，在医疗服务这个非常特殊的市场中，竞争未必能带来效率的提高和成本的降低(中国经济体制改革研究会公共政策中心课题组，2008)。而且医疗卫生服务具有自然垄断特点，因为一个地区人口的发病率基本稳定，病人数量也有限，对大多数地区来说只需要一两家综合性大医院，因而不具备竞争的条件。非要创造条件进行竞争，势必造成重复建设和医疗服务体系的割裂，影响医疗服务机构之间的合作和资源共享，同时诱导出不必要的医疗服务，不仅增加费用而且损害病人的健康(李玲、江宇，2010)。持第二种观点的人认为，与其他民营企业一样，民营医疗机构相比公立医疗机构能够提供更有效率的医疗服务。除此之外，它们还可以刺激公立医疗机构提高其管理和组织水平。虽然目前我国的医疗市场中公立医疗机构仍然扮演着最为重要的角色，但允许民营资本的进入可以有效地解决现今“看病难，看病贵”的问题(Chow，2006；Liu，et al.，2009)。 然而，迄今为止争论一直没有停止，尽管“政府派”不否定“市场”的作用，“市场派”也不否定“政府”的作用，但两派的分歧在于“政府和市场，谁应该在医疗资源的配置中起基础作用”(董朝晖，2008)。虽然学界有很多不同的观点，但相关研究仅仅存在于简单的理论性探讨中，很少有实证研究来证明民营医疗机构的发展是否有益于解决“看病难、看病贵”的问题。这种现状造成了现今医疗体制改革停滞不前，各种问题层出不穷，有的地区对医疗机构的改革周而复始，不知何去何从。在没有统一思想认识的前提下，“新医改”也遇到了前所未有的阻力。因此，此阶段对于医疗服务这一特殊的市场，探讨其管理体制应该如何改变，民营医疗机构是否应该在我国得到进一步的发展等相关问题，对现行的医改政策导向具有重要的现实意义。回答这一问题，最为主要的是对比不同体制的医疗机构所提供的服务花费孰高孰低、作为服务需求方的患者对服务供给方所提供的服务质量或者满意度的评价孰好孰坏，如果能够很清楚地证实这两个问题，以上疑问也就不难给出明确的答案。 为了验证公立医疗机构与民营医疗机构①之间的费用以及服务水平与质量的差异，同时也给持两类不同观点的争论提供相应的佐证，本文利用2007-2010年“国务院城镇居民医疗保险试点评估调查”数据，从微观的角度，采用实证研究的方法给予更为翔实的证明。本文主要拟证实并回答以下几个问题：(1)什么因素影响了我国城镇居民在公立医疗机构与民营医疗机构中的选择？这种选择行为特征说明了什么问题？(2)在控制其他因素不变的情况下，医疗花费在两种类型的医疗机构中是否有明显的差异？(3)两种不同类型的医疗机构服务质量孰好孰坏？ 通过研究我们发现，民营医疗机构的门诊费用显著低于公立医疗机构，而且看病相对容易、患者满意度更高，通过IV方法处理模型内生性问题之后检验得出，虽然总的医疗花费在两种类型的医疗机构区别并不是特别明显，但在民营医疗机构看病的患者的药费却显著较低，而且在民营医疗机构看病相对容易、患者满意度较高。 本文其余部分内容安排如下：第二部分为文献综述；第三部分为数据介绍与初步统计结果；第四部分为实证模型设定与计量结果；最后部分为结论与探讨。 二、文献综述 近些年，对比和评估公立医疗机构(类似于国外的非营利性医疗机构)与民营医疗机构(类似于国外的营利性医疗机构)之间的医疗花费与医疗服务质量的研究受到了很多西方学者的重视，但不同的研究其结论却大不相同。在相关医疗费用的研究中，一类研究认为营利性医院花费明显高于非营利性医院。如Sloan等(2001)利用美国长期护理调查数据(National Long-Term Care Survey，NLTCS)研究发现，相比非营利性医院，营利性医院收费相对较高且逐利现象明显。Devereaux等(2004)利用元分析方法(meta-analysis)也得出营利性私立医院的收费高于非营利性私立医院的结论。
