中途分类号R197.32 文献标志码B 文章编号 1001-5329(2012)11-0009-02 随着医改的向纵深推进、利益格局的深刻调整，体制性、结构性等深层次矛盾已集中暴露，改革的难度明显加大[1]。在此背景下，了解公立医院公益淡化的过程，分析公立医院的“公立”障碍，并提出解决思路，是保证公立医院改革成功的重要环节。 1 公立医院的“公立”初衷 1.1 纠正市场失灵 以往的研究证明，缺乏政府干预和监管的医疗卫生服务领域必然会导致市场失灵。例如，违法医疗广告屡禁不止，无支付能力的弱势群体面临就医困难，具有正外部性但经济效益低下的医疗服务供给短缺，健康教育、疾病预防与控制等纯公共产品供给缺失。这不仅无法实现卫生资源的有效配置，而且还影响社会的可持续发展。政府投资创办公立医院的初衷在于以公立医院为医疗卫生服务产品的主要提供主体，纠正该领域的市场失灵。 1.2 承担社会公益责任 公立医院作为政府举办医疗卫生事业的主体，必须承担该领域的社会公益责任，满足人们的基本医疗服务需求，处置突发公共卫生事件，救助弱势人群，确保医疗卫生服务均等化，维护公民的健康权益。政府和社会赋予公立医院的这一使命要求公立医院以“救死扶伤、治病救人”为基本宗旨，提供相对廉价的医疗服务，以减轻人民群众的就医负担，保障低收入人群的基本医疗服务需求，把履行社会公益责任放在首要位置。 2 公立医院的“公立”障碍 2.1 公立医院的公益淡化 公立医院的“公立”初衷在于纠正市场失灵，承担社会公益责任。但是，市场经济的大潮不断地挑战“公立”底线，冲淡其公益色彩。由于各种资源价格遵循市场竞争规律，公立医院的经营成本不断上涨，而在政府又无力或无意承担更多财政补贴责任的情况下，公立医院只好采取多渠道提高医院收入的措施，逐渐改变其“公立”初衷，以逐利取代“公立”。 2.2 利益集团博弈与“公立”艰难 公立医院的改革涉及多方利益集团的利益重组。其中，强势利益集团可以利用自己垄断的资源和优势地位及其各种手段，通过正式或非正式的途径有效地影响改革方案的制定过程，以体现本集团的改革意愿。尤其在特定的环境下，由医疗机构、药品和器械的生产和经销商、广告商、媒体、保险公司等主体形成的利益联盟对医院的经营、日常管理以及改革所产生的影响是至关重要的。在此格局下，弱势利益集团由于缺乏组织与宣传能力，难以聚合分散的诉求形成有效的力量，很难通过改革的途径维护自己的合法权益。因此，在缺乏具体制度保障的条件下，公立医院的改革措施主要反映的是强势利益集团的利益诉求，以就诊者为代表的利益分散型弱势集团的切身利益受到挤压是不可避免的。 2.3 “所有者”虚位与“公立”分散 公立医院的相关利益集团包括国民、政府、就诊者、医院管理层、医院普通员工、药品和器械生产商、经销商、保险公司等。其中，虽然国民是公立医院的真正“所有者”，但是从组织的结构形态和运行功能而言，“国民”人数庞大、组织层次与边界模糊、组织的结构与功能不明确，实际状态无异于“所有者”虚位。这导致“国民”对有关医院改革的任何利益的相关问题无法进行明确的“意见表达”，更不可能去左右改革的结果。于是，那些需要由“国民”推动和成就的“公立”使命停留在苍白的理论层面，其分散的“公立”意愿无法形成有效的合力去影响医院的重大决策，“所有者”的利益也难以得到合理的保障。 2.4 政府部门利益冲突与“公立”难产 若想促使公立医院切实承担社会公益责任，需要政府推动一场宏观与微观相结合的“大刀阔斧”的改革。这是一项牵动医院产权形式、治理结构、医疗保障与社会保障制度、药品生产流通、基本药物政策等一系列配套改革的浩大工程，具体由卫生部、发改委、财政部、人力资源与社会保障部等10多个职能部门分别牵头或协同合作推进改革。但是，从组织结构的角度而言，直线职能制具有先天性部门协调困难的缺陷，推动这场改革的政府主体也易于陷入部门协调困境甚至引发利益冲突。在部门利益冲突不断的情况下，多部门协同推进改革的模式注定在改革方向的选择、方案的制订、任务的分工、职责的落实、资源的分配等方面带来改革的阻力。原本最有利于促使公立医院实现“公益回归”的设计方案有可能因为部门协调困难或利益冲突而遭遇难产。 2.5 制度缺陷与“公立”困境 公立医院保持“公立”初衷，纠正市场失灵，承担社会公益责任，需要由完善的外部配套制度体系作支撑，否则，公立医院由于缺乏公益性制度环境而成为市场经济环境中的一座“公立”孤岛。目前，医疗救助与保障制度以及社会捐赠制度的不完备，已然使得很多公立医院在无主病人的救治、医疗的基本伦理原则等问题上左右为难。在病人无支付能力的情况下，院方拒绝提供服务是符合市场交易原则的。然而，社会普遍关注的是公立医院“立之为公”，医院在收治病人的过程中首先应该坚持人道主义原则，承担“救死扶伤”的公益责任，较少关注无主病人给医院带来的财务负担以及对医院长远发展的隐患。为了维护财务安全，有些公立医院被迫放弃人道主义原则，选择市场交易准则，因而受到来自社会、媒体、网络舆论和政府层面的压力。可见，外部配套制度的不完善迫使公立医院陷入了前所未有的“公立”困境。
