在新一轮的医药卫生体制改革中，公立医院改革一直被认为是涉及体制机制最深也最为复杂和艰难的改革，而在公立医院改革的九项任务中，管理体制改革则更被认为是难中之难。自2010年《公立医院改革试点指导意见》出台之后，“改革公立医院管理体制”即成为在实践中被理解和争议最多的一项内容。各试点城市“按照医疗服务监管职能与医疗机构举办职能分开的原则”分别进行了各有差别但也不乏雷同之处的改革，一时之间出现了大量“管办分开”的地方模式，其评论也是莫衷一是。2011年，面临三年试点即将结束而许多地区却仍未有突破性进展的压力，国务院在《2011年公立医院改革试点工作安排》中对“管办分开”等重大体制机制的改革问题再次进行了重点阐述。2012年，越来越多的人意识到公立医院改革已进入到了深水区，因此，客观总结现有改革的经验，特别是“管办分开”的模式，从中发现制约改革的瓶颈以及改革得以推行的前提条件变得尤为重要。为什么同样的改革设计会产生不同的实践操作，这些操作之间到底有何差别，又是什么原因导致了这些差别？理清这些问题不仅有助于我们更准确地把握当前“管办分开”的实践本质、助推下一步公立医院改革的全面推开，同时对事业单位的改革也将会有重要的借鉴意义。 一、“管办分开”的实践模式 改革试点以来，甚至是在试点开始以前，许多地方已结合自身特点对公立医院的管理体制进行了大胆的探索。从现有的实践形式看，不同城市对管办分开的理解和实际操作既有相似之处也存在较大的差别，使实践中的管办分开呈现出复杂的形态。 (一)北京模式 北京市管办分开的模式有二，其一是海淀区的公共委模式，其二是医管局模式。 2005年7月，北京市海淀区组建了海淀区公共委，将原属于卫生局和文化委的下属29家事业单位纳入统一管理。公共委由区政府授权履行举办职能，是区政府的特设机构，但没有公共行政权力，与其他政府职能部门是平行关系，重点履行对所属事业单位的发展规划、人事、财政和绩效考核工作，而原有的行政部门则履行业务指导和考核的任务。 北京市医管局成立于2011年7月，是卫生局下的二级局，也是国内首个列为行政序列的医院管理机构。成立后的医管局现负责市属22家医院的资产管理、服务质量管理、绩效考核、领导班子任命等，在全市范围内统一配置医疗资源，并通过相关人事制度、绩效考核制度、收入分配制度、院长负责制等逐渐下放公立医院运营权。与此同时，原卫生局的职能相应调整，重点履行全行业统一监管的职责。这一“管办分开不分家”的模式在业内引起了较大的争议，医管局能否真正实现对医院人、财、物的全面管理，而调整后的卫生局又是否真的能坐正“裁判员”的位置仍是一个有待时间检验的问题。 (二)上海模式 2005年9月，上海市成立申康医院发展中心，作为政府办医主体和公立医院资产运营的主体，负责公立医院的规划、管理、资产监管和绩效考核。而卫生局则重点管全行业的政策制定和管理，包括人员、技术、设备的准入，机构设置的审批和整个行业的质量监管。新成立的公立医院管理机构属于国有非营利性事业法人，隶属国资委，与卫生局平行。通过理事会制度，申康与相关政府部门间建立了良好的沟通协调机制，将公立医院的相关管理权进行了整合。与此同时，申康还向医院下放了一部分管理自主权，如内部组织机构设置、中层干部聘任、人才引进等权力，同时加强对医院的绩效考核。 (三)无锡模式 2005年9月，无锡市在卫生局之外成立了与其相平行的事业单位——医院管理中心，作为政府办医的责任主体和所属国有资产管理的责任主体。医管中心属行政类事业单位，参照国家公务员制度管理，负责管理政府所有的公立医院的人、财、物和业务，确保国有资产的安全有效运营；卫生局则履行公共卫生管理、行业监管和业务指导职能。医管中心通过医院管理委员会实现与相关政府部门的协调，与卫生局之间通过联席会议制度就重大事项进行协商。医管中心与下属公立医院采取“托管制”的方式，与医院签订委托管理的合同，将所有权和经营权适度分离，赋予医院一定的自主权，明确其服务和资产经营的指标，同时保证公益导向。 此外，还有一些城市采取了其他的方式来改革公立医院的管理体制，如镇江的医疗集团化模式、潍坊通过卫生局整合医院管理权而采取的“管办分开不分家”的模式等等。为什么各地会产生如此众多的管办分开模式，有哪些因素影响着实践中对管办分开的具体操作？要回答这些问题必须要进入实践，去具体分析改革操作中所存在的争议。 二、“管办分开”的实践争议 管办分开的目的是为了将政府的办医职能和监管职能区分开来，但是如何彻底分清而不是单纯地另设一个部门则是一个比较复杂的操作性问题。为保证举办机构设立的有效性和卫生部门监管职能的真正实现，各试点城市在改革中面临一些亟须澄清的争议： (一)办医机构与卫生行政部门的关系 履行出资人和举办者职能的机构与原有的卫生行政部门之间是何种关系，是管办分开面临的首要问题。实践中，举办机构与卫生行政部门的关系呈现出三种形态： (1)平行关系，即举办机构独立于卫生行政部门之外且与其平行，如上文所提及的上海申康中心和无锡医院管理中心；(2)隶属关系，即举办机构隶属于卫生行政部门，“管”与“办”的职能在卫生部门内部分开，如上文提及的北京市医管局；(3)交叉关系，在卫生部门外成立公立医院管理机构，但是在卫生部门下设执行或办事机构，或者由卫生局负责同志担任办公室负责人，如鞍山、七台河、芜湖、遵义等城市即采取了相应的模式。
