中国公立医院的改革：去行政化与再行政化之间

      自2009年春新医改启动以来，医保改革走上了正轨，全民医疗保险的覆盖面大大拓展，医疗保险购买医疗服务的市场格局也正在形成。但值得关注的是，新医改的进程并不理想。医保改革能否继续顺利前行，取决于医疗体系的改革能否真正启动。医疗服务体系必须形成一种“有管理的竞争”格局，医保改革才能巩固，才具有可持续性。

      所谓“有管理的竞争”，首先意味着要打破某些医疗机构在特定地区所享有的主宰甚至垄断的地位。实际上，在相当一部分地区，如人口密度低、交通条件不佳的地区(山区、海岛、边疆、林区等)，某些医疗机构具有区域性垄断的特性，这并不奇怪。但对大多数地区而言，尤其是在人口密度高而且交通发达的地区，如果存在垄断，那么作为付费者的医保机构根本无从采取任何旨在控制费用、提高效率的改革措施。

      其次，“有管理的竞争”意味着所有医疗机构将竞争的焦点放在控制成本并确保服务品质；换言之，为患者提供性价比高的服务。唯有如此，医疗机构才能做到以服务患者为中心，而不是将管理的重心放在应对各种自上而下的行政性检查。

      再次，“有管理的竞争”意味着医疗机构拥有一定的自主发展空间。所有能为参保者提供良好服务的医疗机构均有机会发展壮大，而且这种发展不应受到行政区划和行政级别的限制。唯有如此，医保机构才能为参保者找到众多服务良好的医疗机构。

      然而，这种“有管理的竞争”格局，在我国的医疗服务体系中并没有形成。如果新医改供需两方进展不平衡的局面没有实质性的改观，这样的格局在中长期内也无望形成。其中的缘由固然繁多，但其核心因素有两点：其一，公立医疗机构尤其是公立医院在医疗服务体系中居主宰地位；其二，公立医院所处的行政型市场化体制致使其内部效率低下，浪费严重。简言之，民营医院不发展，公立医院不改革，医疗服务体系中就无法形成“有管理的竞争”格局。

      我国政府办的医疗机构即公立医院，在医疗服务市场上，即便不是占据垄断地位，也至少占据主宰地位。在《中国卫生统计年鉴》中，所有国有和集体所有制的医疗机构都被归于“公立”的范畴之内。此外，根据主办单位的不同，所有医疗机构又被分为“政府办”、“社会办”和“个人办”三类，其中在“政府办”这一大类别下又有“卫生部门办”一小类。根据具有国际可比性的惯例，本文将“政府办”的医疗机构视为“公立医疗机构”。①因此，公立医院是指“政府办”的医院。

      从机构数量来看，公立医院自2004年以来就不足医院总数的一半，但其床位和卫生技术人员的拥有率一直保持在相当高的水平，多年来稳定在73－80％这一区间。由于集中了大量医疗资源，尤其是在医疗服务中至关重要的人力资源，公立医院的服务能力同一般的民营医院相比自然要高一些，因此公立医院在医疗服务市场上的占有率自然也就相当高。公立医院的业务收入占所有医院业务收入总额的比重，在2004年曾经高达98.5％。近年来尽管有所下降，在2009年下降到86.4％，但2010年，这一比重又回升到87.6％的高水平(参见表1)。

      

      由此可见，民营医院尽管数量不少，但总体来说，其规模小、人才少，在医疗服务市场中的地位自然也就无足轻重。因此，中国医改中的供方改革(即医疗服务体系改革)的重点，显然在于公立医院的改革。

      一、公立医院改革的核心：走向法人化

      公立医院的改革是一个全球性的议题。世界几乎所有的国家和地区都有比例不等的公立医院，但世界各地的公立医院都程度不等地为服务效率低下和质量低劣的问题所困扰，因此，医院改革的重心就在于公立医院改革。提高效率，亦即在控制医疗开支的前提下为民众提供一定品质的医疗服务，成为公立医院改革的共同目标。改革的共同手段就是市场化，通过强化医院之间的竞争来达致提高效率的目的。市场化的具体模式多种多样，从自主化(内部市场制)、法人化到民营化，各有特色。②值得注意的是，在医院日益走向市场化的过程中，政府并没有退出，而是扮演了竞争管理者的新角色。

      自主化模式的核心是把公立医院日常管理的责任从政府转移到医院的管理者。这是所谓“新公共管理运动”(the new public management movement)中“管理主义”(managerialism)浪潮的一个具体体现。“新公共管理运动”是一个概称，泛指一切在公共部门引入市场竞争机制的举措。这一运动首先自1970年代冲击美国和英国，进而席卷许多英联邦国家，最后波及世界各国。③

      自主化模式本身有多种选择。一种是所谓的“绩效预算法”(performance budgeting)：在不改变整个组织架构的前提下，政府根据事先确立的各种标杆(benchmarks)衡量公立医院的绩效，然后根据绩效对公立医院进行拨款。另外一种选择是创建“内部市场”：在不改变公有制的前提下，打破医疗服务提供者等级化官僚体系式的组织模式，赋予病人选择权，而作为付费者的医保机构采取各种让“钱随着病人走”的新付费机制，从而在公立医院当中引入竞争。“内部市场”模式在英国和北欧地区取得了很大的进展，目前已经成为“新公共管理运动”的典范④。

      从世界各国的经验和教训来看，如果自主化仅仅停留在“绩效预算法”阶段，那么公立医院的改革就基本不会成功。实际上，政府对公共服务实行“标杆管理”的想法听起来不错，但在世界各地的实践中都会走样。道理很简单，无论政府设计出什么样的“标杆”，医院要么是应付，要么是想出新的应对措施。如果公立医院将主要的注意力放在实现政府设定的“标杆”，那么自然也就没有多大精力和热情去回应患者多元化、多层次的疾病治疗和健康管理需要。