一、引言 我国农村医疗保障制度建设是政府多年来高度关注的重要问题之一，继上世纪90年代以来我国政府开始恢复农村合作医疗制度，但发展速度缓慢，直至2006年，中央政府决定加快推进和不断完善新型农村合作医疗制度，农村医疗保障制度发展加速，截至2009年9月底，全国开展新型农村合作医疗的县(市、区)达2 716个，参加人口8.33亿人，参合率达94%(卫生部，2010)。我国农村合作医疗缴费标准不高，至2009年，新农合筹资标准达到每人每年合计100元，其中，各级财政补助80元，农民个人缴费20元(卫生部，2010)。从合作医疗补偿来看，我国农村合作医疗补偿标准普遍偏低，目前合作医疗基金以县为统筹，主要根据基金收支平衡的原则确定补偿标准，根据第四次国家卫生服务调查，2008年新型农村合作医疗制度覆盖的居民中，仅有33.5%的门诊患者和85.3%的住院患者医疗费用得到报销，其中，住院患者报销费用仅占其住院总费用的34.6%。 长期以来我国合作医疗实施的是一种低缴费、低补偿政策(Wagstaff et al.，2007；Wang，2005)，但问题是，我国目前的农村合作医疗补偿标准是否最优？补偿标准过低，则难以抵御农民的疾病风险，也达不到农村居民医疗保障的作用。农村合作医疗是社区医疗融资的一种形式，从农户角度来看，农村居民参加合作医疗的目的在于获得相应的医疗保障，因此，补偿标准过低，不仅影响农民参与的积极性，也使合作医疗的存在失去意义，而补偿标准提高，必然要提高缴费标准，除非政府大量补贴。事实上，2006年以来我国农村合作医疗发展迅猛，这主要得益于政府的大力推广，但合作医疗是以自愿为原则，如果农村医疗保障体系缺乏内在的稳定机制，必然影响到合作医疗的可持续性，正如上世纪80年代所经历的那样，农村合作医疗制度迅速崛起，也会迅速走向解体。尽管目前由许多文献研究农村合作医疗，但对这些基本问题的研究并不多见。 从医疗保障的角度研究合作医疗，必然涉及如何设计农村合作医疗的补偿规则，而由于第三方付费机制的引入，则带来医疗保险中的道德风险问题，使农民不关心医疗成本(Chernew et al.，2000；Manning et al.，1987)，从而导致合作医疗组织收支失衡。最优医疗保障制度设计主要是基于医疗保障带来的风险分散与道德风险的最优化，最早的经典文献包括Arrow(1963，1971)和Zeckhauser(1970)早期的研究认为，保险人对被保险人的医疗损失不应金额赔付，而是应设置合理的共付率①，以权衡风险分散收益与道德风险福利损失。假定其他条件不变，当被保险人从风险分散中获得的边际收益等于道德风险带来的边际成本时，医疗保障制度的共付率达到最优(Ellis et al.，2007；Buchanan et al.，1991；Blomqvist，1997)讨论了非线性最优医疗保障设计，研究认为医疗保险的最优共付率应取决于居民的健康状态，不同的健康水平应设计不同的共付率。但在实证文献中，为简化分析，通常研究单一的共付率模型，可能是由于样本选择及参数设置的不同，学者们对医疗保障最优共付率数值大小的研究差异较大，大致从20%左右(Blomqvist，1997；Newhouse et al.，1993)到50%—60%之间(Feldstein and Friedman，1977；Manning and Marquis，1996)。以上实证研究主要是对发达国家医疗保障最优补偿标准进行的分析，而运用发展中国家农村的数据较少，类似的研究在我国也未得到学者们足够的重视。事实上，各国居民收入水平不同、历史文化不同，导致居民的风险规避态度不同，最优共付率应出现较大的差异。 目前很少文献对我国农村居民最优医疗保障制度问题进行思考，可能是国内新型农村合作医疗全面推广的历史还不长。在较少的研究文献中，与本文研究最为相近的是封进和宋铮(2007)，该文构建了一个异质性个体决策模型，讨论了我国农村医疗保障制度，经模拟测算认为只要农村合作医疗补偿比例维持在50%左右，农民个人缴费10元，政府补贴20元，现行制度可以实现收支平衡，参与率在90%以上，这项研究基于个人的效用最优化，没有考虑到农村医疗保障中参与农民的风险分散及道德风险的权衡，该研究讨论了自愿型医疗保障体系的参与率及现行体系的筹资平衡问题，而没有讨论合作医疗是否提供了足够的医疗保障；封进和李珍珍(2009)通过比较农民灾难性医疗支出及财政支出的角度，分析现行农村合作医疗制度不同补偿模式的效果，发现门诊与住院均补偿80%的方案抵御农民灾难性医疗支出较好，该项研究是按照事先设定的方案进行比较分析，也没有讨论农村医疗保障中的风险分散与道德风险的权衡问题。 本文使用中国营养与健康调查(CHNS)中2004年及2006年的数据为分析对象，着重分析我国农村医疗保障制度的最优设计。本文的研究思路是：首先，根据参保农民风险分散与道德损害的权衡，建立我国农村合作医疗制度最优共付率理论模型；其次，建立农民医疗服务需求计量模型，估计相关参数，为了提高计量估计的准确性，我们对估计方法及可能的内生性问题进行了讨论；最后，根据相关参数及最优共付率理论模型，对我国农村合作医疗制度的最优共付率水平进行了测算，并对有关参数进行敏感性分析。本文的分析是对我国农村最优医疗保障制度进行思考的一次尝试，本文的研究将为我国现行农村合作医疗制度设计提供参考，对完善我国农村新型合作医疗制度具有一定的现实意义。 二、农村医疗保障制度最优共付率模型 (一)社会最优共付率的设计 首先，构建农民医疗需求模型。假设居民生病时对是否进行治疗及医疗支出进行决策，居民决策时主要依据其个人及社会经济特征，假定其他变量给定，我们可以建立农民个人医疗服务需求关于共付率的决定方程：
为简化运算，假定居民医疗服务需求与共付率为线性关系，当共付率增加时，居民医疗支出下降，则(1)式可变为：
