一、前言 新型农村合作医疗(以下简称新农合)是政府为农民提供基本医疗保障服务和实施公共卫生职能的主要制度安排，是落实科学发展观的重大举措，对解决“三农问题”、推进新农村建设和构建社会主义和谐社会具有重要而深远的意义。2009年《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出：把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，努力实现全民病有所医。这一观点重申了基本医疗卫生制度的公共属性。同时，社会保险制度作为一种强制性、规范化的社会政策，已不再是统治者对被统治者的恩赐与怜悯，而是国家和社会的一项应尽职责。[1]新农合作为我国社会保险制度的重要组成部分，具有公共产品的一般属性和广泛的正外部性，其作为一种绩优品和一项关系国计民生的大业，必须依靠政府的权威和强制力来实施。[2] 新农合自试点以来虽然已取得一定成效，但也日益暴露出诸多问题，如覆盖面较窄、补偿水平较低、管理体制不健全等，直接制约其健康发展。产生这些问题的原因是多方面的，但政府作为社会的管理机构和公共权利的代言人，其责任缺失是其中最为重要的方面。因此，有必要深入分析政府在新农合中的责任缺失，提出治理对策，推进新农合的可持续发展。 二、新农合制度实施中的政府责任缺失分析 政府在新农合实施中的责任主要体现在确定制度目标、健全法律法规、提供资金支持、完善制度配置、理顺管理体制、加强监督约束等方面。目前，新农合在实施过程中，政府在这几方面都不同程度地存在责任缺失。 1.目标定位：以大病统筹为主，对农民的基本医疗需求关注不够。新农合的制度设计是以大病统筹为主，帮助农民分摊由于大病带来的高风险损失，而不是推行普遍意义上的医疗保险(“保大病”又“保小病”)。[3]这种政策取向对最大限度地避免农民因病致贫、因病返贫起到了积极作用。 但是，新农合以大病统筹为主的目标定位，对农民的基本医疗需求关注不够。因为在农村患大病的毕竟是极少数，患小病或慢性病的占大多数。《中国统计年鉴2008》的数据显示，2007年，因呼吸系统、心脏病、脑血管病和恶性肿瘤这四类慢性病致死人数占死亡总人数的77.43%，可见，慢性病成为我国农村居民的主要死因。而这些慢性病在萌芽即小病阶段大多可以通过门诊治愈，较少需要住院治疗。因此，慢性病或小病的防治应该成为农民的基本医疗需求而得到足够的关注。但在新农合只能报销大病住院治疗的前提下，慢性病或小病患者只能自行负担治疗费用，无法从新农合获得补偿，从而使农民的基本医疗需求得不到满足，这不利于提高农民的整体健康水平。本课题组①在调查中了解到，许多农民为了节省门诊费用而不看小病或慢性病，最后拖成大病。在调查中问到“如果您患有慢性病，每年的医疗费用大概是多少？”，选择0元的农民占16.2%，500元以下的达40%。这说明患慢性病的这些农民一方面有病扛着，另一方面由于他们患的不是大病，享受不到新农合补偿，因而得不到及时有效治疗。 以大病统筹为主的目标导向，必然诱发逆向选择和道德风险：疾病风险高的人参合积极性高于年轻的健康人，降低了制度的覆盖面和保障能力；小病大治，或者本可以不住院的病人“免费”住院治疗，造成对医疗资源的过度性需求。[4] 2.法制建设：立法滞后，损伤了新农合的权威性和严肃性。我国《宪法》第45条明文规定：中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物资帮助的权利。国家发展为公民享有这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。因此，农民具有法理上的平等就医权，必须通过法律法规使他们的医疗保障这一“天赋人权”切实得到保障。 但是，我国在进行社会保险改革时，没有考虑相应的财政储备与立法规范，基本上是“摸着石头过河”、“边走边看”，这与立法先行即以颁布法律的形式来拉开社会保险制度改革序幕的国际惯例大相径庭。[5]在医疗保险领域，我国迄今没有专门的法律，更未形成完整的法律体系。新农合自试点以来还未纳入法律范畴，缺乏强制性的法律规范。全国人大及其常委会、国务院及其部委均未对新农合进行专门立法，仍以一般政策性文件为依据，主要体现在中央和地方政府的规章制度中。这些规章制度法律效力低，使新农合的实施缺乏有效的法律依据。例如：对农民的参保行为缺乏强制性约束，对政府的财政及监管责任缺乏明确的界定，对医保患三方关系缺乏有效的协调和疏导，等等。法律法规的缺失损伤了新农合的权威性和严肃性，导致逆向选择和道德风险得不到有效控制，从而降低了制度运行的有效性，并最终会损害广大农民的平等就医权。 3.资金供给：财政投入比例过低，降低了制度的整体保障能力。世界卫生组织认为，实现公民健康目标的一个重要方面就是政府要对患者提供财政支持。[6]政府在医疗卫生方面的资金供给，既是政府履行公共职责的具体体现，又是公共资源取之于民用之于民，保障民生、改善民生的具体体现。新农合自试点以来，虽然各地逐步建立了以县(市、区)为单位统筹，个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，中央和各级政府都相应加大了财政投入，但投入仍十分有限。同时，我国长期存在的重工轻农、重城轻乡的传统思维定式没有得到改变，城乡统筹、城乡均衡发展的社会公平观念没有真正得到确立，导致农村医疗卫生费用的投入远远低于城市。 在没有形成多渠道的资金来源，单靠财政进行资金供给的情况下，新农合的整体保障能力受到制约。一方面不能满足农民的疾病补偿需求。大多数地方都把住院报销比例控制在50%以下，而且制定了较高的起付线和自付比例。农民一旦患病住院，尽管合作医疗给予一定的补偿，但自己仍要支付较多的费用，新农合的实际报销比例与农民的补偿期望值有较大的差距。调查中当问到“您认为新农合规定的个人报销比例怎么样？”时，只有6.2%的农民认为很合理，认为很不合理的占20.2%。另外，有74.4%的农民希望提高报销比例。另一方面，导致农村医疗卫生服务体系运行效率低下。由于经费得不到保障，导致乡镇卫生院医疗卫生技术人才匮乏，工作效率低下；基础设施建设滞后，就医环境差；医疗设备落后，缺乏先进的医疗器具。调查中认为目前乡镇医院的医护人员医疗技术水平很高的只占到2.3%；认为乡镇卫生院的医疗设备较好的只占9.8%(参见表1)。
