公益性是我国新医改和医疗服务供给的基本价值取向。医疗服务作为卫生服务体系的主体及其运行特点的多样性，集中反映了坚持卫生服务公益性的难点。在我国医疗卫生体制改革不断深入的过程中，医疗服务供给制度自身所固有的利益关系的复杂性，决定了基于公益性的医疗服务体系和运行机制的构建不会是一帆风顺的，必须在改革的实践中不断创新。 一、公益性与医疗服务供给制度 公益性至少在政治、经济、社会等学科领域都有自己的理解。政治学领域的整体利益论、多数利益论、利益虚空论、利益平衡论等，侧重于宏观层面的价值判断和逻辑考量，并没有给出一个确定的边界。经济学的发展为弥补这一缺陷提供了一些有用工具，无论是庇古的福利经济学，还是凯恩斯主义，抑或制度经济学等，从市场失灵和政府失灵到社会成本，再到社会福利的增进，都提供了一些有价值的分析。 在社会学的研究中，强调公益性是对穷人的帮助，寻找并帮助穷人获得基本的服务，提供“针对最少‘泄漏’给非穷人的产品和服务”，这就意味着支付能力有限的群体具有优先权获得公共服务和产品。 对于医疗服务公益性，一是基于医疗服务的外部性特征和信息不对称的特点和公平性这一伦理角度来说明医疗服务产品的公益性，值得注意的是，国内学者从需求的角度提出了医疗服务公益性的一些原则性命题，如郑大喜认为社会效益是指医院“合理利用有限的卫生资源，优质、低耗、高效、快捷地为社会提供物化的医疗服务产品，最大限度地提高社会整体人群的健康水平和生命质量”。二是学术界从法理学、福利经济学和公共政策学等角度，作出了主要与慈善、社会福利、非营利、医疗公平、政府责任和医院使命等概念相联系的诠释来说明公立医院“公益性”的内涵。 在经典的理论体系中，特别是凯恩斯主义者的观念中，医疗服务由于其公益性而必须由政府供给，贝弗里奇报告成为具有划时代意义的杰作，英国的国家卫生体系(National Health System，NHS)成为公益性医疗服务政府供给的典型。Theodore Marmor等人通过对1947年到1972年间希尔—伯顿计划(Hill Burton Act)实施，进一步肯定了政府规制比市场调节更有利于稳定医生收入和提高医疗资源效率。 但是，这种供给制度安排显然受到了质疑，对NHS和公立医院低效率的质疑推动作为公共领域组成部分的医疗卫生变革。英国作为政府供给模式的代表，为解决效率低下等问题，积极引入竞争机制和私人资本来推进NHS体系的改革。 综合上述分析，医疗服务公益性供给制度安排作为一个世界性难题，具有高度的复杂性。而我国的医疗卫生体制改革是在公益性缺失和效率低下的双重“窘境”下展开的。医疗服务制度的根本转型，既要考虑公益性的回归，更要考虑公益性的可持续性；既要考虑“保基本、强基层”，更要考虑“建机制”；既要考虑政府加大投入，更要考虑医疗卫生机构的自主创新；既要考虑缓解“看病难”、“看病贵”，也要考虑政府提供服务过程中已经出现的“搭便车”和“公共拥挤”；既要考虑医疗服务供给数量，更要考虑医疗服务供给质量。 二、医疗卫生体制改革呼唤医疗服务供给制度创新 我国医疗卫生体制改革3年以来，在公共卫生服务体系、医疗保障体系、基本药物体系、城乡医疗服务体系等方面取得了显著的成效。但是，随着改革的深入，一些深层次问题逐渐暴露出来，而这些问题犹如航行中无法回避的“礁石”，只有通过制度创新，才能疏通航道。 1.到底改谁，谁来改 医疗服务供给制度改革中复杂的利益关系和不同利益主体之间的力量悬殊，使这场博弈在某种程度上可以说是“非帕累托”均衡。 (1)“看病难”、“看病贵”作为改革的基础性问题，也反映了多元利益关系中，社会公众的利益受到了较大的伤害。那么，究竟是谁动了患者的“奶酪”呢？在以往的分析中，我们特别注意到了城乡卫生资源配置不合理、医疗保障体系不健全、公立医院公益性淡化等主要原因，由此引出了政府责任缺失的结论。问题是，仅仅是政府责任缺失吗？政府到底缺失了什么样的责任？ (2)我国医改是一场自上而下的改革，在医疗保障体系、医疗卫生资源配置和政府监管这样一些重大问题上政府用强有力的方式，特别是以加大财政投入的方式来解决公众的“抱怨”。社会公众对此充满期待，在具体实践中，一些问题通过加大投入可以收到较好的效果，如医疗保障体系、公共卫生服务体系，但是在医疗服务供给制度方面却困难较大，表现“两头热、中间冷”的状态。事实上，医疗机构与医务人员作为遭受公众舆论批评最为强烈的一个利益集团，对政策过程的影响力似乎更加隐蔽和有策略性。那么，医院和医务人员到底是“被改革”的对象还是改革的主力军呢？同样，药品供应商在改革中应该发挥什么样的作用呢？ (3)医疗卫生改革表面上看来改革的是医疗卫生，实际上在很大程度上改革的是政府，医疗服务供给制度改革进程中所遇到的新问题，都反映了政府在医改中的认知偏差或者制度束缚。一方面，政府监管有效性是与市场有效性紧密相关的，市场的不成熟自然会加大政府监管的范围和难度；另一方面，医疗服务供给制度的成败取决于政府、医院和医务人员、药品供应商、医疗费用支付人、病人之间的良性互动，这种机制设计需要高层进行系统规划；再次，公立医院改革成为医改的难点，在于改革与现行管理体制和运行机制之间有盘根错节的冲突，不改革政府，没有谁能够触动这一根“神经”。
