一 引言 西方有句谚语：“通往地狱的路往往是由善意的砖石铺成的”，政府管制常常是对这条谚语的最好注释。比如，为了控制医疗费用，降低患者医疗负担，政府引入了一系列的管制措施，管制医院医生行为、管制医疗服务及药品价格，结果却事与愿违。 本文通过简要梳理近20年来中国政府管制医疗服务收费和药品价格的政策及其效果，再次验证一个重要的经济学命题：管制具有内生性，管制一旦被引入，便会出现自我强化的趋势，其负面效果也会日趋严重。 近20年的事实表明，只要公立医院在医疗服务和药品零售市场上的垄断地位没有消除，现有的所有价格管制措施就均无助于减轻患者的医疗费用负担，而且还会带来很严重的不良后果，比如大量的社会资源浪费、过度用药、滥用药、商业贿赂泛滥、医疗医药行业大面积违规违法现象以及医药行业所呈现的“多、小、散、乱”格局。本文的结论是：降低患者医疗负担的根本措施是消除公立医院在医疗服务和药品零售市场上的垄断地位。在消除这一垄断的过程中，应同时取消现有对医疗服务和药品价格的各种直接和间接的管制措施。尽管消除这些管制无助于降低医疗费用，但能够消除医疗医药行业现存的大部分弊端。同时，应致力于完善医保付费机制，以此来控制医疗费用。在公立医院垄断地位没有消除的情况下，这一点尤为关键，因为医保的垄断买方地位可以成为制约公立医院垄断卖方地位的有效手段。前提是医保机构建立了较完善的治理机制。 中国的经验事实给出的直观结论是，管制的内生性及其自我强化趋势根源于管制者和被管制者之间的动态博弈过程，是一种“道高一尺魔高一丈”的过程。另一个猜想是，行政部门的设租寻租行为是管制的内生和自我强化趋势的一个重要根源。然而，要证实这样的结论和猜想，还需要很多的理论分析和经验研究工作。此外，消除管制的这种自我强化趋势及其后果需要何种制度安排，也需要进一步的研究。 本文的结构安排如下：第二节说明公立医院的行政垄断地位，阐明其实施差别定价的可行性和必然性，为后面分析管制后果准备事实和理论基础；第三节依次引入了中国政府采取的各项医药价格管制政策，并分析了其实施效果；第四节阐明管制的内生性及其自我强化趋势；第五节专门讨论了泛滥于公立医院的回扣现象产生的根源及其根治之道；第六节讨论了控制患者医疗费用负担、消除医药价格管制弊端可能的政策选择；第七节是总结和讨论。 二 卖方垄断和差别定价 如果没有价格管制，具有市场垄断地位的商品或服务供应商将会通过实施差别定价来谋求利润最大化，这既是现代微观经济学的基本结论，也为此类企业的定价实践所证实(Varian，1989；Stole，2007)。具有市场力量的医生和医院收费模式与此类企业很类似。本节首先说明国内公立医院的市场垄断地位，然后讨论其实施差别定价的可行性和必然性。 (一)公立医院在医疗服务和药品零售市场具有垄断地位 公立医院在医疗服务市场上的垄断地位及其在药品零售环节的双向垄断地位根源于管办不分的医疗体制。作为医疗行业监管者的卫生行政部门同时又是公立医疗机构的行政主管部门，不能客观中立地行使医疗行业监管职能、维护公平竞争，而是一味偏袒公立医疗机构，有意无意对社会资本进入医疗行业设立或有形或无形的行政壁垒，为公立医疗机构谋取了行政垄断地位。正是由于这个原因，使得尽管中央政府明确提出了鼓励社会资本进入医疗行业政策已经20多年，公立医院依然控制着国内90％左右的医疗资源，民营医院数量很少，市场份额很小。 由于绝大多数医院是公立医院，公费医疗和医疗保险定点医院也就主要以公立医院为主，而且这种定点资格很难被取消，这进一步强化了公立医院的行政垄断地位。由于医院垄断着处方权，只要控制处方不外流，它事实上就垄断了处方药零售业务。处方药销售占国内整个药品零售额的75％左右，因此公立医院事实上控制了绝大多数药品零售业务，这使得公立医院成为药品市场上的双向垄断者：面对众多的药厂，医院处于买方垄断地位；面对患者，医院处于卖方垄断地位。 两个典型事实可以佐证公立医院的市场强势地位：(1)近10年来中央数部委联合下文三令五申公立医院采购药品后必须在60天内向医药企业支付采购款，但是迄今为止几乎没有医院执行这一政策。医院购药回款期基本都在半年以上，相当一部分长达1年(朱恒鹏，2009)。如此长期拖欠货款医药企业还不得不继续向其供应药品，公立医院在药品购销市场上的强势地位由此一目了然。(2)公立医院的药品零售价是其实际采购价(不是名义采购价或开票价)的数倍甚至数10倍，医院的药品销售利润非常高，远高于全社会的平均利润水平，并且近20年来一直如此(朱恒鹏，2007)。可以佐证这一点的是近20年公立医院的发展速度：一方面，近20年来财政对公立医院的投入很少，平均只占公立医院运营费用的5％左右；另一方面，公立医院的大部分医疗服务项目是亏本的(陈文玲，2005)。然而，在政府投入很少，医疗服务提供又亏本的情况下，公立医院在固定资产建设方面却突飞猛进，合理的解释就是药品零售这一部分产生了很高的利润。在一个竞争性市场上，能够长期维持的价格只能是等于供给成本的价格。换句话说，竞争充分的市场没有超额利润。如果一个市场长期存在超额利润，该市场肯定是缺乏竞争的垄断性市场。因此，公立医院的药价高企，药品利润丰厚，只能是因为公立医院在药品零售环节缺乏竞争，拥有市场垄断地位。
