建立健全新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)制度,是党中央、国务院在新的历史时期,为切实解决农民基本医疗问题,统筹城乡经济社会发展做出的重大决策,对于全面贯彻落实科学发展观,构建社会主义和谐社会,具有重要意义。位于湖南省中北部的TJ县于2005年开始新农合制度试点,如今已走过五年的发展历程,有效缓解了农民“因病致贫、因病返贫”等突出问题。但该制度在实施过程存在的问题也不容忽视。TJ县是湖南省重要试点县,且多年来参合率一直稳居全省前列,研究该县新农合制度的实施状况对于指导湖南省新农合制度的发展具有重要意义。笔者通过到新农合管理办公室等相关单位走访以及问卷调查来收集第一手资料。问卷分为A卷和B卷,A卷发放对象为农村医疗工作者,共发放140份,回收有效问卷126份,有效回收率为90.0%;B卷发放对象为农民,共发放500份,回收有效问卷469份,有效回收率为93.8%。 一、新农合制度实施过程中面临的主要困境 新型农村合作医疗制度实施过程中存在三大利益相关主体,即合作医疗的监管方、需求方和供给方。监管方是合作医疗的主要建设者,需求方是新农合制度的直接受益者,而供给方是新农合相关医疗服务的提供者。TJ县新型农村合作医疗制度在实施过程中三大利益主体均存在不少问题,导致制度的实施也陷入了困境。 1、合作医疗需求方 (1)农民参合积极性不高 新农合采取的是“大数法则”[1],即参合率越高,“蛋糕”就越大,农民受益面也就越广,保障水平也就越高。虽然近几年TJ县新农合的参合率都比较高,但多数农民都是在基层干部做了许多工作后被动参合的,农民主动参合的积极性不高。究其原因,主观上是农民健康投资观念淡薄,互助共济意识不够,疾病风险意识欠缺,认为自己目前身体好,不需参加新型农村合作医疗。客观上,首先,新农合现行保障水平偏低,补偿金额远低于高额的医疗费用。农民对补偿更多地认同和习惯于政府和集体的救助[2],过高的期望与该制度现有的保障能力存在矛盾。其次,由于宣传工作没有落实到位,农民对新农合制度的补偿范围、报销项目、报销比例以及特殊补助等相关政策了解程度普遍偏低,无法认识到这一制度的优越性。再次,农民的文化素质、家庭经济状况、家庭结构等对参与意愿也有一定影响[3]。在TJ县农村经济条件较差的地区,农民既希望参加新农合,但对医疗消费又存在着侥幸心理,与吃饭穿衣、子女上学等刚性支出相比,看病花钱是次要的,对潜在的医疗风险缺乏足够认识。 (2)农民对新农合制度的认知水平低 农民对新农合制度普遍不了解,认知水平偏低。一方面,农民对新农合制度的了解程度较低。调查发现,78.9%的农民对新农合制度只有浅显的了解,他们大多停留在知晓的层面,对该制度的具体政策知之甚少,有18.5%的人对该制度一无所知。认为自己十分了解新农合制度的仅占2.6%。同时农民对新农合制度的报销项目了解程度也很低。参合农民在定点医院就医的诊断费、治疗费、手术费、药品费和普通床位费均在新农合制度的报销范围之列,然而在469名被调查者中知道这些项目可以报销的比例分别只有24.8%、36.6%、28.3%、59.6%和7.5%。另一方面,农民对自己的权益义务不明确,权利义务意识淡薄。农民普遍认识不到自己在新农合制度中的主人翁地位,出让合作医疗证件、套取新农合资金的案件时有发生。 (3)参合农民保障水平偏低 第一是受益水平偏低。如表1所示,参合农民普通住院受益率较低,各年均在5%附近波动,新农合人均筹资额从2005年的30元增加到2009年的100元,但受益率增幅却不明显。同时门诊受益率也偏低,虽然TJ县2009年启动了门诊统筹,门诊补偿收益率也始终未突破2.5%(见表2)。
第二是参合农民补偿程度偏低。住院实际补偿比到2009年才突破40%,补偿比偏低(见表3)。另外,2009年TJ县实行门诊统筹后,次均门诊补偿比却从2009年的77.2%下降到2010年上半年的42.8%,在次均门诊花费大幅增加的基础上,次均门诊补偿的绝对金额反而从37.09元下降到32.33元。同时,农民经济负担率偏高,在现行的补偿程度下,参合农民年均自付住院费依然占到了农民人均纯收入的一半左右,如表4所示。
第三是可报费用率的降低。如表5所示,自2008年《湖南省新农合基本药品目录》出台后,TJ县新农合住院可报费用率不但没有上升,反而大幅下降。其原因主要有以下三点:一是由于定点医院尤其是乡镇医院药品供应严重不足。二是由于以前《基本药品目录》是由各县按照自己的实际情况自主制定的,而现在改为全省统一制定,难以照顾到各县市的具体需要,因而现行的《基本药品目录》中的药品不能满这些县的用药需要。三是个别医院收费标准不明确,某些不可报销的费用收费虚高,造成总医疗费用的增加。