公立医疗机构民营化改革的风险及其控制

      一、问题的提出

      20世纪下半叶以来，伴随着新古典主义思潮的勃兴，世界范围内兴起了一股旷日持久的新公共管理运动，民营化当属其中最引人注目的一项。随着民营化范围的持续拓宽以及民营化方式与技术的不断深化，医疗卫生领域亦成为民营化改革的主战场之一。时下，无论是发达国家还是发展中国家，其医疗改革的大方向都是引入竞争、引入市场机制[1]。正如美国民营化大师萨瓦斯所言，“民营化已超越党派偏好或意识形态，成为了一种务实的得到广泛应用的治理方式和公共服务模式”[2]。而民营化作为强调“通过减少或限制政府当局在使用社会资源、生产产品和提供服务中的职责来增加私营企业在这些事务中的职责的一切行为和倡议”[3]的变革，体现了全球范围内公共行政改革的主题，即“政府的退缩和市场价值的回归”[4]。审视我国医疗卫生领域的改革，可以发现其改革轨迹同样深受这一改革取向的影响。

      改革开放以来，我国民营企业迅速发展，民营经济实力日益增强，但是在医疗、教育等传统公共服务领域，民间资本的参与和介入仍非常有限，行政垄断的坚冰还有待于进一步融化。自2000年国务院先后出台《关于城镇医药体制改革指导意见的通知》和《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》以来，民间资本快速涌入医疗卫生领域，浙江金华、江苏无锡、上海等地先后试水了托管、出售等民营化方式。在深圳，医疗机构超过2000家，其中民营医疗机构达七成之多[5]。民营化的到来，对缓解医疗卫生资源短缺、改善医疗服务供给效率与减轻政府财政压力起到了十分重要的作用，但同时也导致了医院公益性淡化、国有资产流失与失去控制等负面后果。当医疗服务生产从公立医疗机构转移到民营医疗机构时，一方面，政府将面临由原先的直接控制转为间接控制所致的控制难困境；另一方面，将模糊公共部门管理与私人部门管理的界限和使命，导致损害公平、责任和政府合法性等公共价值危机。可见，民营化作为一种本质上“亲市场”的改革工具，天然地继承了市场的禀性与基因，稍有不慎，市场失败就有可能在民营化改革中暴露出来[6]。为此，我们必须深思民营化改革的风险，以认真、慎重的态度看待公立医疗机构的民营化改革。

      二、公立医疗机构民营化改革的风险

      民营化并非包治百病的灵丹妙药，民营化也可能会带来各种负面的、消极的后果。萨瓦斯指出，“反对民营化的主要理由包括意识形态、民族主义、对外国公司拥有权的恐惧、对少数人占有的担忧、担心失控、资本的缺乏、国有企业目前盈利等，以及担心民营化会导致财富过分集中、损害社会正义、腐败、私人垄断等现象”[2]。在医疗卫生领域，由于各种风险因素的存在，公立医疗机构民营化改革同样遭遇一系列负面后果，如医疗费用快速上升、社会公平性大幅度降低、公益性淡化等。对消极后果根源的解读，学者的观点不一。市场主导派认为“不是市场机制的问题，而是市场机制有问题”，即不是引入市场机制的做法不对，而是政府监管不力、政府职能缺位、市场机制不完善等因素诱发了腐败、寻租、不公平、责任缺失、过度消费、“医药共谋”等风险的发生。政府主导派则从医疗服务的准公共物品性质、私营机构营利性动机与医疗产品“社会公益性”价值的冲突、市场失灵等方面出发，认为市场化改革（或称民营化）致使“去公共性现象”、公益性淡化、社会不公平、公共责任危机等风险发生。综合学者与实践者的观点，可以将公立医疗机构民营化改革面临的风险划分为公共价值、个人道德、政府宏观政策、项目具体操作四个层面（见表1）。

      

      1.公共价值风险

      在公共价值层面，由于民营化强调私人部门价值的优先性和工具理性，模糊了公共部门管理与私人部门管理的界限、使命与责任，因而将导致社会公平性风险、责任风险与政府合法性风险。阿里·卡赞西吉尔认为，“‘市场操纵的政府’以及‘私人化’的公共服务从长远说与民主体制并不匹配，因为它造成了政治官员与公民间的信任鸿沟”[7]。就我国而言，将传统的福利性、公益性的公立医疗机构变为具有商业性质的营利性或非营利性医疗机构的民营化改革意味着政府转移责任给私人部门或公民社会，这将模糊政府与私人部门或公民社会间的责任界限，使公众无法了解有关事务到底由谁负责，公务人员每逢发生问题时便容易把责任推卸给供应商，同时也容易被公众误解为政府放弃自己的职责、推卸责任，从而削弱公众对政府存在价值的认同，出现政府责任风险与政府合法性风险。同时，民营化改革也将进一步驱动医疗资源流向能给提供者带来更大利润的地域、群体和个人，而地域偏僻、经济效益差的医疗机构和支付能力低的患者将被排斥在外，其结果是：一是效益好的医疗机构成功转制，效益差的医疗机构仍然留给政府；二是作为弱势群体的公民的健康权受到损害；三是医疗资源的区域配置不均衡加剧，医疗资源过多流向经济发达地区。而上述三种情况都严重损害了社会公平。

      2.道德风险

      在道德层面，由于医疗卫生服务体系参与主体（包括医疗机构或医生、政府官员或工作人员、医药生产流通商）的自利动机与约束制度的缺陷，公立医疗机构民营化改革将面临医药共谋风险、医生诱导消费风险、腐败风险和寻租风险。首先，对医生而言，他们都是具有专业知识优势的理性经济人，在信息不对称的情况下具有诱导消费的潜能和潜在动机；而医疗机构收入主要依赖于患者自付费用的事实无疑促使医生凭借其医疗服务需求的实际决定者身份去诱导患者消费。其次，对医药生产流通商而言，20世纪80年代以来的“以药养医”导致医疗机构对药品收入存在高度依赖，如何提高药品收入成为医药双方密切关注的问题。在医药双方看来，回扣策略是一种零和博弈，医药生产流通商过多给予“回扣”行为可能导致两败俱伤；而针对分散、弱势的患者所采取的医药共谋行为符合双方共同利益，并且与诱导过度消费策略不谋而合。最后，“在完全的私人模式下不存在寻租，在完全的政府模式下也不存在为特许权而进行的寻租；而在民营化的过程中，正是将原来完全由政府供给和生产的一部分公共产品的经营权逐步转移到私人手中，这种权力带来的收益自然成为寻租的目标”[8]。在医疗卫生领域，政府在公立医疗机构民营化改革过程中取得了包括特许经营、产品定价监督、国有资产拍卖等方面的权力。获取权力的政府具体行为人不可能没有发现与私人企业联合所带来的个人收益。因此，具有自利动机的政府官员可能主动或被动地与私人企业合谋，换取私人企业的物质报酬或政治支持酬谢，这些行为将导致腐败风险或寻租风险的发生。