2010年2月10日，《关于公立医院改革试点的指导意见》（简称《指导意见》）终于公布，改革的试点工作正式启动，16个城市被确定为国家级的试点城市。到2010年底有8个城市（即镇江、七台河、马鞍山、鄂州、株洲、遵义、昆明和西宁）上网公布了其试点实施方案。总体来看，公立医院改革步履维艰，实质性的制度变革尚未开展。很多地方政府对于公立医院改革的方向和重点并不清楚，要么以政府输血（增加一些投入）应付一下，以某些非制度性的措施来充当改革，要么在公立医院改革的路径选择上左右摇摆、举棋不定。正如在第十一届全国人大常委会第十八次会议联组会议上，卫生部部长陈竺所表示的，“公立医院改革涉及的深层次体制机制问题是一言难尽的”。 再行政化还是去行政化的纠结 公立医院改革的艰难性，归根结底源于改革思路不明确。实际上，无论是医药卫生体制的整体改革，还是公立医院改革，都存在两种改革思路：一是再行政化，二是去行政化。 再行政化的思路，就是将目前公立医院所处的权力分散型的行政化体制，转变为权力集中型的行政化体制，即将公立医院中所有资源配置的权力集中到卫生行政部门。具体而言： 在资金配置上，卫生行政部门对公立医院实行“收支两条线管理”，即公立医院将全部收入，无论是业务收入还是政府投入，都上缴其行政主管部门，然后由行政主管部门对其下属公立医院的支出进行全额分配，并实施全额预算管理； 在人力资源的配置上，卫生行政部门负责公立医院管理者的任命，甚至掌管公立医院的所有人员编制； 在硬件和物资的配置上，卫生行政部门负责公立医院基础设施建设项目的审批、医疗设备的添置以及耗材与药品的集中采购； 在医疗服务、耗材和药品的价格制定上，都由卫生行政部门全权负责。 不过，这种再行政化思路并没有在现实中得到充分完整的表达。由于涉及众多权力再分配，其他政府部门和大多数公立医院对卫生行政部门扩充自身权力的努力普遍不以为然。但是再行政化思路的很多内容，例如财务的“收支两条线管理”和药品与耗材的集中招标采购等，却又体现在中央及各地医改的很多政策文件之中，以及各地的具体实践中。 另一种改革思路是推动去行政化，以彻底打破公立医院的行政等级体制，赋予公立医院真正的独立法人地位。 在公立医院建立理事会制度，完善法人治理结构，是公立医院法人化改革的重点。国有企业可以法人化，事业单位同样也可以法人化。事业单位（包括公立医院）的法人化，正是全球性公共管理改革的重要内容之一。但是，事业单位的法人化与国有企业有所不同。国有企业的董事会由股东组成，而非营利性组织的理事会则是由利益相关者组成。具体到法人化的公立医院，其理事会由医院出资人代表、医院法人代表、医院职工代表、消费者代表以及其他人士组成。理事会负责战略决策和管理层的聘任，而医院的日常管理由院长及其管理团队负责。 公立医院法人化后，各类公立医院尽管由不同的政府部门出资建立，但它们都是独立的医疗服务提供者，拥有完全的管理自主权。政府部门则扮演两个角色：一是监管者，包括对医疗服务市场准入、医疗服务最低质量保障、医疗服务项目和药品的最高价格等方面进行管制；二是服务购买者，包括对公共卫生服务、基本医疗服务（通过设立医疗保险）、特定类型的医疗服务（例如精神病、传染病以及各类疑难杂症）、医学理论和技术前沿的探索，进行购买。唯有如此，才能促进公立医院与民营医院在同一平台上平等竞争，以自己良好的服务换取来自民众自费和医保机构更多的付账，同时争取来自政府的购买合同（即各种项目）。 然而，改革的关键在于各个相关的政府部门权力的调整，很多政府官员对此不愿采取直面的态度，而是躲躲闪闪、吞吞吐吐、犹犹豫豫。这导致改革的整体思路暧昧不清。 新医改方案和公立医院管理者的倾向 对于公立医院改革的两种思路，《新医改方案》和公立医院改革《指导意见》，都没有给出正面的、清晰的、完整的表述。但是总体来说，《新医改方案》认可法人化改革思路。 《新医改方案》的“指导思想”重申了党的十七大报告中提出的“四分开”原则，即“实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开”，公立医院改革的关键就在于如何落实“四分开”原则。其中“管办分开”是核心，即让公立医院同各级卫生行政部门脱离行政隶属关系，“落实公立医院独立法人地位”。在行政脱钩之后，公立医疗卫生机构只有大小之分，专科与综合之分，不再有行政级别。行政脱钩之后，最重要的是“建立和完善医院法人治理结构”。 2009年4月7日国务院发布的《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009～2011年）》（简称《医改实施方案》）也明确提出，鼓励各地积极探索政事分开、管办分开的有效形式，完善医院法人治理结构。 然而，有所缺憾的是，国家医改方案在去行政化以及重新界定政府职能上，着力不深、着墨不浓。在某些重要环节上，再行政化和去行政化的两种思路并存。例如，《医改实施方案》一方面“要求适当提高医疗技术服务价格，降低药品、医用耗材和大型设备检查价格”，似乎暗示现行行政定价体制的不可动摇性；但是另一方面又提出“鼓励各地探索建立医疗服务定价由利益相关方参与协商的机制”，这又为改革行政定价体制开辟了空间。 对于公立医院法人化改革，相当一部分公立医院管理者持谨慎欢迎的态度。2010年11月27日第四届中国医院院长年会在成都召开，其间主办方作了一项问卷调查，对于推进新医改的关键点，170位医院（绝大多数为公立医院）院长中，56％选择了“建立法人治理结构”，45％选择了“去行政化”。调查还显示，院长们大多认为，公立医院遭遇的压力和挑战，主要缘于新医改政策未落实、政府补偿不充分、医保支付改革不确定、医院公益责任未厘清、院长职责权利不明确等。一言以蔽之，政府与公立医院的关系不明确。
