公立医院管办分开改革探索与模式选择

      2009年4月6日正式发布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出医药卫生体制改革实行“政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开”。在2010年的政府工作报告中，温家宝指出，要按照政事分开、事企分开和管办分离的要求，在科学分类的基础上，积极稳妥地推进事业单位改革。本文需要讨论的问题是：在实践方面公立医院管办分开改革进行了哪些探索，管办分开的理论依据是什么，推进公立医院管办分开可选择哪些模式。

      一、管办分开：各地进行的改革探索

      自2000年后，我国各地进行的公立医院管办分开改革大致可分为以下六种模式：

      1.“政府管、集中办”模式。实施管办分开，切断包括公立医院在内的事业单位与原政府主管部门的隶属关系，另外组建专司有关举办职能的机构，原政府主管部门履行监管职能，举办机构负责履行出资者职能。北京市海淀区是这一模式的代表。

      2.“政府管、行业办”模式。这种模式与“政府管、集中办”的相同之处是解除公立医院与原政府主管部门的隶属关系，另外组建专司有关举办职能的机构，两者分别履行“管”、“办”职能，不同之处是举办机构按行业设立。这一模式以无锡市、上海市为代表[1]。如无锡市事业单位改革中成立卫生、教育、文化、体育、园林五大管理中心，分别履行各行业公共事业举办职能，举办机构性质为行政管理类事业单位。

      3.“政府管、政府办”模式。就是所谓“管办一体”模式，在政府主管部门内部监管职能与举办职能适度分离，或适度有所侧重。山东省潍坊市是这一模式的代表。潍坊市卫生局在职能上“合二(监督管理与出资者职能)为一”，既进行行业管理，又受财政部门委托代表政府管理公立医院；但在运行上将医院管理、卫生监督和疾病控制三大职能分别赋予所隶属的医院管理(尚未建立)、疾病控制和卫生监督3个中心，其他科室工作重点向3个中心倾斜；对公立医院进行相应改革，在取消医院行政级别的同时下放部分经营管理权，摘掉院长的“官帽子”，改任命制为聘任制，赋予院长经营权、用人权和分配权等。

      4.“政府管、单位办”模式。在这种模式下，进一步强化公立医院的独立性和自主性，建立和完善法人治理结构，由公立医院自主实现其举办宗旨，履行公益使命，独立开展业务活动。深圳市目前实施的新一轮医改即按照“政府管、单位办”的思路进行改革，探索公立医院法人化，2010年将选择5家不同类型的公立医院，开展集团化管理运营和建立完善法人治理结构模式等改革试点。

      5.“政府管、市场办”模式。按照市场化的改革思路，对公立医院实施转企改制，甚至通过实施公立医院私有化转为非公有制单位，并使其与原政府主管部门脱钩。同时鼓励社会力量举办各类医疗机构。这一改革以江苏省宿迁市为代表。

      6.“政府管、社会办”模式。对公立医院进行改制，为使其保持必要的公益性，将有关单位改制为民间非营利组织；政府改变公共事业管理、运行机制，采取政府购买服务等方式对转制单位进行支持；同时鼓励社会力量举办非营利医疗服务组织。如一些地方将乡镇卫生院改制并登记为民办非企业单位。

      上述探索在推进管办分开改革方面积累了经验，取得一些进展、成效，但由于缺乏系统的理论研究与经验积累，各类改革还面临许多复杂的问题与挑战。

      1.“政府管、集中办”模式。这种做法为推进政事分开、管办分开提供了重要体制保障。但从各地的试点情况看，一是改革后除原政府主管部门外，又增加了举办机构，加大了运行成本，而且举办机构难以彻底改变传统部门体制下的管理方式，对公立医院管得过多、过细问题没有彻底解决，管办分开改革难以真正取得实效。二是事业单位专业性很强，改革起步阶段举办机构所属事业单位过多特别是类型、行业过多，对实施有效管理产生抵消作用。三是管办两套机构均可发号施令，公立医院“一仆二主”容易导致无所适从、疲于应付。

      2.“政府管、行业办”模式。与第一种做法的优点与不足相近，由于举办机构按照行业设置，在运作的专业性方面会大大加强，但每一行业均设立公共事业举办机构，机构膨胀问题、运行成本增加问题在所难免。

      3.“政府管、政府办”模式。这种做法在政府主管部门内部将监管职能与举办职能“合二为一”，使分散在卫生、药监、物价、工商等部门的监管职能，分散在组织人事、编制、财政等方面的人、财、物职能集中于卫生一家，有助于解决公立医院管理“五龙治水”难题，对推进公立医院改革有积极作用。但由于只是在主管部门内部实施有限的管办职能分开，管办分开改革实质进展不明显，另外这一改革是否属于管办分开还存在争议。

      4.“政府管、单位办”模式。这种做法有利于落实法律赋予的法人地位，明确公立医院的责、权、利，促使其在法律、法规的规范下，更好地行使权利、承担责任，独立自主地开展业务活动。这种做法发挥作用需要完善法人治理结构，理顺政事关系，但由于缺乏配套的法律、法规，法人治理结构的建立不可能一蹴而就，完全实现“政府管、单位办”需要相当长的过程。另外，我国公立医院机构众多，全部“单位办”，政府如何有效履行监管者与出资者职能，是这一做法需要进一步解决的问题。