医疗服务包括对患者进行诊断、治疗、防疫、接生、计划生育方面的服务，以及与之相关的提供药品、医疗用具、病房住宿和伙食等的业务。一般来说，其生产牵扯市场及政府两方面因素。 一、文献综述 Arrow认为医疗市场存在特殊性，医疗产品具有独特的特征[1]。首先，医疗需求和供给都具有不确定性。其次，医疗交易中信息问题很突出。Phelps进一步分析了医疗服务市场与一般商品市场的差异性，认为医疗服务市场的独特之处在于，其同时拥有市场的诸多特性：不确定性、医疗保险的介入、信息不对称、外部性以及非营利性厂商扮演重要的角色等[2]。Roemer认为在医疗市场，医生作为病人的代理人也是利润最大化行为者，由于医生具有信息优势和垄断势力，医生可能为了个人的利益，滥用与病人之间的委托代理关系，产生诱导需求的行为[3]。 由于医疗市场存在上述特性，偏离完全竞争市场，因而无法依靠市场的力量自动实现社会效率，需要政府干预。Gertler、Mooney等认为，医疗市场需要政府通过课税或价格管制以及一些强制推行的医疗保障计划等措施达到转移支付、收入再分配的目的，以满足社会公平的要求，政府还会通过公立医疗体系来确保医疗服务的普及性[4][5]。Tanzi和Schuknecht认为，世界上大多数国家都从不同角度转而采用“准市场机制”，或者把竞争引入政府失灵的领域，或者将强化的政府职能引入市场失灵的环节[6]。 国内学者对我国医疗体制改革进行了大量的研究。对于改革不成功的原因，争议比较大。葛延风等认为，医疗体制改革商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律，并认为只有由政府主导才能实现医疗卫生的公平性和公益性，才能体现政府的责任[7]。但是，也有学者反对这一观点。宋晓梧等认为市场化的医改方向没有问题，促进竞争需要市场化[8]。张鹏认为，医疗服务的市场化并不是我国医疗卫生体制改革不成功的根源，改革中大量制度安排的缺失与错位才是导致我国医疗卫生体制改革不成功的根本原因[9]。这两种观点都有些过于绝对，医疗服务领域非常复杂，不能简单把政府与市场对立起来。我国医疗体制改革失败的根本原因在于市场与政府的双失灵[10]，政府与市场没有有机结合，协调统一。完善医疗体制改革，应谋求政府与市场的合作，相互补充协调。为此，顾昕提出中国医疗体制改革的战略性选择是走向有管理的市场化[11]，蔡江南、胡苏云等提出了社会市场合作模式[12]。他们在筹资方面强调政府承担主导责任，而在医疗服务生产方面强调市场化。当前，政府在医疗服务筹资方面发挥主导作用，通过完善医疗保险制度分担医疗费用以降低患者负担基本达成共识。但是，在医疗服务生产方面，政府与市场的功能如何定位仍需深入研究。 二、医疗服务的公共生产与政府失灵 在医疗市场，由于医患之间存在信息不对称以及医疗服务生产的垄断性，不可能存在完全竞争，必然存在市场失灵，政府必然对医疗服务生产进行干预。在我国，政府主要通过组建公立医院进行公共生产对医疗服务市场进行干预。然而，公共生产也面临政府失灵。 (一)公立医院的委托代理关系 当医疗服务私人生产失灵时，政府试图通过建立公立医院进行公共生产。在公立医院的公共生产中，存在复杂的委托代理关系，见图一。政府作为一个机构，它必须通过政府官员委托公立医院进行医疗服务的生产，而公立医院最终又要靠医生才能完成医疗服务的生产。病人表面上是委托公立医院为自己治疗，而实质是委托医生进行治疗。
图一 医疗服务公共生产的委托代理关系 注：虚线剪头表示可能存在也可能不存在或者是名义存在。 (二)公立医院公共生产目标与激励 1.公立医院公共生产的目的与激励方式 对于政府来讲，公立医院的目的是弥补市场失灵，而市场失灵的主要表现为信息不对称下的逆向选择和诱导需求问题，公立医院公共生产的目的应是通过建立具有良好声誉标识和没有诱导需求动机的医疗服务机构来提供投入产出高的医疗服务。在公立医院拥有的既有资源一定的情况下，医院管理者和医生在医疗服务公共生产中起决定性作用。政府与公立医院之间的委托代理关系具有以下特点：首先，产出具有不确定性，这是源于医疗服务本身的不确定性。其次，难以监督，这是源于医疗服务的专业性和复杂性。因此，如何对公立医院管理者和医生进行激励成为医疗服务公共生产目的能否实现的关键。 一般来讲，政府与公立医院的委托代理关系有两种方式。一是行政管理方式。政府拥有资产的所有权和管理权，公立医院隶属于政府部门，医生按照规定从事医疗服务的生产。二是企业化自主管理方式。政府拥有公立医院资产所有权，公立医院成为独立的企业法人，拥有经营管理自主权。 2.公立医院企业化自主管理方式 在企业化自主管理方式下，公立医院拥有比较大的自主管理权，医疗服务的生产种类、人事、财务、医生收入与激励等各方面等都可以自主决定，政府根据资产所有权收取利润，对企业进行监督管理。在这一方式下，一般医院都会以利润最大化或者员工收入最大化为目标，如果公立医院和非公立医院平等参与市场竞争，则可以克服政府对医院进行行政管理固有的低效率、官僚主义和墨守成规的缺陷，充分调动医院管理人员和医生的积极性，提高医院生产效率，对于解决看病难和改善服务态度具有重要作用。并且在遇到重大公共医疗卫生危机时，政府根据对医院的所有权可以紧急动用这些医疗资源应对危机。
