在金融危机后全球经济复苏的大背景下，奥巴马执掌白宫后，为实现在大选时对美国公民许下的承诺，推出了美国近70年来规模最大的医疗改革新政。这个旷日持久的医疗改革法案于2010年3月21日在众议院以7票的微弱优势得以通过，成为奥巴马17个月任期内所取得的标志性成果。医保改革法案的成功签署，将在总额为2.5万亿美元的美国医疗保障体系内带来一场自1965年以来的最大变革，奥巴马政府医改方案的通过改写了美国“百年医改”史。本文回顾美国历届政府医疗改革所走过的历程、分析美国医疗制度的现状、探讨奥巴马政府医疗改革法案的主要内容和目标并对其进行理论分析，最后提出奥巴马医改新政对中国医改的启示。 一、美国历届政府医疗改革的回顾 为了更好地理解奥巴马政府的医疗改革，有必要回顾一下美国历届政府在医疗改革方面所走过的艰难历程和所付出的艰辛努力。美国医疗事业一直处于不断调整和改革的过程之中，特别是自20世纪30年代的经济大危机以来，医疗改革成为美国社会长盛不衰的热门话题，几乎每届总统都曾尝试改革。在漫长的改革岁月中，改革目标多种多样，但最重要的目标有两个，即如何让更多的人享受医疗保险以及如何有效地降低高昂的医疗费用。这两项目标贯穿美国改革历史的始终，但如果对美国医疗改革历史进行分期的话，可以看出，历届政府的改革举措在70年代前主要以扩大医疗保险的覆盖面为目标，70年代后则重点在于降低医疗费用。美国医疗改革历史贯穿着以下两大目标。 (一)如何扩大医疗保险的覆盖面。 如何扩大医疗保险覆盖面是20世纪70年代及70年代以前的改革主题，当时联邦政府推出的大多数改革方案首先必须回答这个问题。最早的行动是罗斯福总统的改革。30年代的大萧条使美国陷入空前灾难，为缓解社会矛盾并增进社会福利，1935年国会通过了《社会保障法》，其中规定联邦政府要给各州拨款，用于建设公共医疗服务设施，还要给贫病的母亲、儿童和残疾人以医疗援助。罗斯福总统提出了强制性的全国健康保险原则，但没有提出具体计划。由于当时的医疗设施还不足以支持一个健康保险计划，罗斯福能做的只能是通过一些增加医疗设施的立法。 杜鲁门总统对建立全国性的健康保险表现出巨大的热忱，他的“国家医疗保险”方案旨在让每个美国人都拥有保险，从1947-1950年，他连续四次向国会提出建议，但没有任何结果。1952-1960年，给所有公民提供医疗保险的想法在美国失去了大部分市场，支持这种想法的人不得不改变策略，不再提立即普及医疗保险，而是采取渐进主义策略，要求首先给老年人和穷人这些社会经济地位较低的人以医疗保险。 60年代中期的美国经济繁荣，民权运动高涨，社会公平呼声强烈，处于不利地位的少数集团的利益受到重视。在此背景下，民主党总统约翰逊在肯尼迪总统遇刺后发展和扩大了其社会保障设想，提出“向贫困开战”的宏伟计划，作为其中的两项重要内容，给老年人的医疗保险和对穷人的医疗援助方案在1965年经过国会的辩论，同时出台。这两个方案极大地减轻了老年人和穷人的医疗负担，扩大了医疗保险的覆盖面。1967年享受医疗援助的穷人为520万人，到1992年则已达到3260万人，而90年代初享受医疗保险的老年人为6800万人。 (二)如何降低高昂的医疗费用。 70年代以前，美国的医疗改革目标主要是扩大医疗保险面，成绩斐然，但改革的另一面是大大增加了社会总的医疗费用。因而，一个新的目标就在70年代跃升为改革的方向，即如何降低高昂的医疗费用。 70年代以后，人人拥有医疗保险的想法在美国仍很流行。但70年代美国经济进入滞胀阶段，财政赤字增加，医疗开支庞大。因此，这时医疗改革的主要目的必然从扩大医疗保险覆盖面转移到减少医疗费用上来。国会在这方面的初始行动是1972年通过法令，建立“职业标准审查组织”，但实际中却收效甚微。因为作为审查基础的职业标准主观性很强，难以认真执行，而且审查专家也不愿公布对同行不利的评论。1973年在美国各地开始建立的“保健团体”，此举取得了一定的成绩。保健团体的医生收入以工资形式支付；参加保健团体的顾客每月只需缴纳保险金，看病时不需再付费用。由于每次看病的费用是预先固定好的，就可以避免大量不必要的检查治疗和其他浪费行为。不过，保健团体也面临很多问题，如保健团体降低费用的幅度也不像预期的那么大，管理不善的团体反而增加了一些费用。 70年代末，高额的医疗费用也迫使卡特总统不得不改变民主党一贯强调社会公平的传统，提出了一个注重控制医疗费用的方案，但因设计不周而被国会搁置。里根政府也大刀阔斧地削减政府在医疗方面的公共开支，冻结对保健团体的援助，减少对老年人、穷人的医疗资助，关闭一些公共医疗机构，并把联邦政府以前承担的某些项目转移到各州。老布什上台后，同里根一样，几乎完全依靠市场竞争进行医疗改革。这种政策的确降低了一些医疗费用，但它忽视了效率与公平这一对平衡砝码中的另一极，导致没有医疗保险的人数大量增加。 克林顿继续进行历届总统未竟的医疗改革工作，1993年9月，雄心勃勃地提出了一个长达200多页的详细改革方案。方案的主要内容包括以下几个方面：(1)改革兼顾两个目标，一是在当时只有85％的人拥有医疗保险的基础上到1998年让每一个正式的美国公民享受永久的医疗保险；二是降低高昂的医疗费用。(2)改革的途径是重新组织医疗保健市场，在各州建立健康同盟。(3)改革的费用主要由雇主负担。方案规定雇主必须强制性地为每个雇员提供至少80％的保险金额，其余的20％由雇员自己支付。(4)方案同时规定，政府应对小企业主予以补助，并给失业者、穷人医疗帮助。克林顿政府试图推动的改革方案的核心是引入社会保险的要素，建立一个雇主缴费型的强制性医疗计划，从而实现全民医疗保障覆盖。该方案由于受到社会各界的普遍反对而被国会否决。
