随着中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》(2009年3月17日)、《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》(2009年3月18日)等文件的颁布与实施，从2005年兴起的“关于我国医药卫生体制改革的大讨论”似乎已经偃旗息鼓，关乎民众切实利益的医药卫生体制改革的纷争好像已经得到了解决。然而，我们认为，从前期的讨论到当今政策的形成，我国医药卫生体制改革政策与实践中存在的诸多伦理难题才刚刚破题，因为伦理难题极易模糊人们的价值取向及其对实现机制的选择，误导医药卫生体制改革的目标和方向，从而使各级政府难以真正领会医药卫生体制改革的精髓，难以与中央政府的卫生改革政策保持一致。从这个意义上讲，伦理难题是我国医药卫生体制改革亟待解决的问题，也是医药卫生体制改革无法绕开的问题。 一、对前一轮医药卫生体制改革的伦理评价 许多观点、甚至是主流观点认为，“新”的改革方案是在否定前一轮所谓“失败的改革”或“不成功的改革”的基础上形成的，所以本轮改革被称为“新医改”。①但是，比较两轮改革，我们认为，就中国医疗卫生体制改革的政策本身来说，相互之间并没有本质的冲突和矛盾，更像是一种一脉相传的关系，正如《关于深化医药卫生体制改革的意见》所表述的那样，新的改革方式就是“深化”既有医药卫生体制的改革。 笔者(2005)曾撰文指出，所谓“医疗改革失败”的结论本身值得商榷，因为要判断某项改革是否失败，需要确定失败的“判断主体”、“标准”、“程序”。②认清这一点是非常重要的。如果认为前一轮改革是失败的，那就意味着要否定既定的医药卫生体制改革政策，需要重新确定新的医药卫生政策。显然，新一轮改革并非如此，我们认为，与其说新一轮改革是对前一轮改革的否定，不如说是对前一轮改革的坚持。那种认为“改革不成功”的观点，尽管迎合了人们对医药卫生现状的不满情绪，引起了人们的普遍共鸣，但这种模糊的观点，极易动摇改革的既定方向和政策。其实，这种观点并没有找准问题的关键，我们认为，问题的关键不是改革思路不对头，而是改革不够深入和彻底，解决问题的思路不是否定前轮改革，而是应该深化改革。 我们之所以将这个问题作为一个重要的“伦理问题”加以讨论，是因为社会各界，尤其是普通民众正是基于这种伦理考量，而对上一轮医药卫生体制改革作出“不成功”评价的。 二、医药卫生体制改革的价值取向 目前，传统和主流的观点认为，“医疗公平”与“医疗效率”是不可兼得的；要么“效率优先、兼顾公平”，要么“公平优先、兼顾效率”，而在医疗卫生领域则应该坚持“公平优先、兼顾效率”。③然而，事实果真如此吗？回答是否定的。 我们认为，“医疗公平”与“医疗效率”两者之间并不矛盾。之所以引起两者之间的激辩，一方面传统、主流观点持有者他们没有全面、准确地把握“医疗公平”和“医疗效率”的真正内涵；另一方面，他们将“公平”、“公正”与“平等”画等号，从而混淆了两者之间的关系。而“公平与效率何者优先”的问题，其本身就是一个不能成立的伪命题，因为究其实质两者是一致的。 根据社会公平的根本原则，即“贡献是权利的源泉和依据；换言之，社会应该按照贡献分配权利，按照权利分配义务；说到底，社会分配给一个人的权利应该与他的贡献呈正比而与他的义务相等。”④于是，“社会越是公平，每个人的贡献与所得便越一致，每个人的劳动积极性(即为社会和他人作贡献的努力)便越高，从而效率也就越高；社会越不公平，每个人的贡献与所得便越背离，每个人的劳动积极性便越低，从而效率也就越低。”⑤可见，公平与效率完全一致且呈正相关变化。公平主要是通过作用于效率的动力因素，即调动人的劳动积极性而提高效率的。 众所周知，健康权是最基本的人权，而“人权原则”则是最重要的公正。所谓的“人权原则”，即“人权、基本权利完全平等”。“每个人因其最基本的贡献完全平等——每个人一生下来便都同样是缔结、创建社会的一个股东——而应完全平等地享有基本权利、完全平等地享有人权。”⑥因此，我国医疗卫生事业所追求的公平正义，不仅要贯彻落实科学发展观，促进经济社会全面协调可持续发展，而且还要适应人民群众日益增长的医药卫生需求，即同时追求医疗效率。从这个角度看，我们在设计卫生保健制度与医药卫生体制改革时，毫无疑义地既应当追求公平，而且应当追求效率。这一点，我们可以从反面通过人们对前一轮改革的评价性结论得到印证：“中国的医疗卫生体制不仅比已往任何时候都更加昂贵，而且极不公平并效率低下。”⑦ 三、医疗公平的伦理定位 传统和主流的观点认为，医疗公平主要是指卫生资源分配领域中的公平。⑧而且有所谓“形式公正”与“内容公正”之分，前者是“对相同者给以同等的对待，对不同等者给以不同等的对待”；后者是“依据个人的地位、能力、需要、贡献等给以相应的负担和收益。”前一轮改革之所以被认为是“不成功的”，一个重要原因就是“公平性不佳”。比如，2000年，世界卫生组织对191个会员国的卫生系统分三个方面进行了绩效评估。在卫生负担公平性方面，中国被排列在第188位，即倒数第四位，仅比巴西、缅甸、塞拉里昂等国稍强，属于世界上最不公平的国家之一。⑨卫生部公布的《第三次国家卫生服务调查主要结果》显示，约有48.9％的居民有病不就医，29.6％的应住院而不住院。
