一 前言 医疗服务有以下重要特点。首先，消费者一般是在遭遇疾病后才产生对医疗服务的需求，疾病越严重，对医疗服务的需求就越高，并且医疗服务一般只能部分弥补消费者的疾病损失。① 第二，由于医疗服务是昂贵的，遭遇疾病对消费者可能意味着巨大损失，因此风险厌恶的消费者会有对医疗保险的需求。第三，由于消费者的疾病损失很难估计，保险机构对消费者的补偿一般不是根据消费者的实际损失，而是根据消费者在“事后”使用的医疗服务量。事实上，特定疾病带给消费者的净损失取决于医疗服务的价格或医疗保险的条款。 一个与本文密切相关的概念是所谓的“道德风险（moral hazard）”（Arrow，1963；Crew，1969；Zeckhauser，1970），② 即拥有保险的消费者倾向于过度消费医疗服务，从而形成社会福利的“无谓损失（deadweight loss）”问题。虽然人们早已意识到事前的保险与事后的效率之间存在一个取舍关系，即事前比较“慷慨”的保险会在事后导致比较严重的道德风险问题，但是由于早期的文献中缺乏一个完整的模型对这个关系进行界定，人们无法在这个基础上对医疗保险行业的组织模式进行深入的讨论，有时甚至会导致似是而非的结论。例如，Crew（1969）提出，在一个有保险公司的医疗服务市场，竞争可能使得消费者面临低于边际成本的医疗服务价格，导致社会福利的损失，因此与其他市场不同，医疗服务市场的竞争对社会可能是不利的。这个结论在卫生经济学中具有广泛的影响，有时甚至被称为卫生经济学中的“佚名定理”。然而Gaynor等（2000）对这个结论提出了质疑，认为在医疗服务市场，“看不见的手”仍然是有效的，也就是说竞争还是会增加社会福利。Crew的错误在于忽略了保险为消费者在事前规避风险而创造的价值，而仅关注其在事后导致的效率损失。 在世界各国存在着各种形式的医疗服务体系（参见Gordon（1988）对工业国家卫生体制的介绍和分类）。在“市场主导”的体系中，有包含独立商业医疗保险机构的传统体系，和以“健康管理组织（Health Management Organization，简称HMO）”为代表的新型体系，其中HMO的特点是医生组织同时为消费者提供医疗保险和医疗服务。在“政府主导”的体系中，有以加拿大为代表的“国家医疗保险”和以英国为代表的“国家医疗服务”体系。有些国家同时存在多种保健体系，即Gordon所称的“混合”类型的卫生体制。Dranove与Satterthwaite（2000）利用垄断竞争情况下的委托代理理论，对独立医生，政府规制和管理医疗三种医疗模式进行了比较研究，他们认为这三种模式分别是应对特定情况下的市场失效，并且现实中的服务提供者对激励的反应与相关理论一致。 本文在不考虑委托代理问题的前提下，研究医疗服务与医疗保险之间的整合对医疗市场效率的影响。假设消费者为风险厌恶，其对医疗服务的需求取决于作为随机变量的个人健康状况，医疗服务可以部分弥补消费者的疾病损失。医院为垄断企业，而保险公司是完全竞争的。在这个模型基础上，我们讨论两种市场组织形式，即所谓的“整合保险模式”和“独立保险模式”。前者指的是医院（或其他医疗服务机构）通过两部定价向消费者提供服务的模式，其中的两部定价包含了医疗保险的功能；后者指的是医院提供线性价格，而消费者从独立保险机构购买医疗保险的模式。分析表明，在整合保险模式下，医疗服务的单价较低，服务的提供量较大，消费者面临的风险较小，医疗服务体系的效率较高。因此本文认为，医疗保险和医疗服务的整合或协调能够提高社会福利。本文的基本结论可以推广到垄断竞争的情形。 与本文模型比较接近的是Gaynor等（2000），在该文的完全信息模型中，医疗服务提供者通过完全竞争的保险公司出售服务，医疗服务的价格为外生给定，假设服务提供者之间的竞争越激烈，服务价格越低。该文假设消费者的“贝努利（Bernoulli）效用函数”③ 为一个具体的指数函数，即消费者的绝对风险厌恶指数为常数。Gaynor等的结论是，当医疗服务的价格向下接近边际服务成本时，社会总福利上升，即以货币衡量的消费者剩余的增加幅度超过服务提供者的利润损失。也就是说，医疗服务市场的竞争会增加社会总福利。本文与Gaynor等（2000）的主要区别在于研究目的和模型设置不同，Gaynor等讨论医疗服务行业的竞争对社会总福利的影响，并且仅考虑了医疗服务与医疗保险分离的市场组织形式，而本文比较不同市场组织形式对社会福利的影响。另外在数学模型上，本文中消费者的贝努利效用函数为一般的非减凹函数，而不是一个具体的指数函数，因而结论更具有一般性。另外，本文的基本模型与Png和Wang（2009）的两部定价模型有一定类似之处，虽然讨论的问题完全不同。 我们在第二节首先介绍本文的基本模型，然后分别讨论“整合保险模式”和“独立保险模式”下的市场均衡，最后比较它们的社会福利水平。第三节对模型进行了扩展和讨论。第四节是全文的总结。文中各个定理和推论的证明均置于附录中。 二 一个医疗服务市场模型
