不同医疗保障制度下的医院/医生合约比较

      中图分类号R197.1 文献标识码A DOI.10.3870/YXYSH.2009.06.007

      一个国家的医疗保障制度选择与其政治制度、经济体制和社会发展有密切关系[1]。笔者对美国实施的商业医疗保险、英国和加拿大实施的国家医疗保险和中国当前包含基本医疗保障、公费医疗和新型农村合作医疗的混合模式进行比较分析，以考察不同医疗保障模式对医疗服务供方内部产生的影响，以及供方如何应对相应的制度模式。

      1 市场型医疗保障引致的合约变迁

      作为市场经济国家的典型代表，美国的市场型医疗保险实施得较为完善。1930年代罗斯福总统实施社会保障制度改革，1965年美国国会通过老年人权益法案和穷人法案，为老年人提供老年医疗保障(Medicare)，为穷人提供医疗救助(Medicaid)。1960年代诞生的美国管理型医疗模式，初衷是提高医疗服务质量和提供预防保健服务，之后发展了控制医疗费用的功能[2]。确切地说，管理型医疗模式是一种集医疗服务提供和经费管理为一体的医疗保险模式，关键在于保险人直接参与医疗服务体系的管理。

      1.1 两种组织一体化的观点

      交易成本和规模经济理论的观点认为，医院/医生一体化可以降低交易成本，因而可以提高效率和质量，效率的提高则使得管理型医疗保障可以在不牺牲质量的情况下降低价格，即一体化可能降低价格且无质量损失。相反，政治选择或者谈判力量的观点认为，医院/医生的联合可以增强与第三方付费(管理型医疗及其他保险方)价格谈判力量，因而可能提高医疗服务价格[3]。

      管理型医疗模式出现之前，对医生的支付体系是按项目付费，对医院的支付体系是成本加成的付费方式，因此医院/医生之间并没有经济动因去合作以获得规模经济。管理型医疗不断扩张之后，1984-1999年间单独开业医生逐年下降，而作为雇员到医院执业的医生逐年增加，医生雇员增加的比率正好抵消单独执业医生降低的比率，见图1。这说明，医生为应对管理型医疗的压力会主动与医院寻求联合。

      1984-1999年美国医生开业情况变化

      单独执业医生减少正好被医生雇员数的增加抵消

      

      Centers for Medicare & Medicaid Services

      图1 1984-1999年美国医生执业状况

      1.2 不同一体化组织中的契约特征

      美国具有长期的市场经济历史，各专业的医生联合起来形成医生公司组织，医疗市场的发展直接体现医生价值，医生基本自由流动，可以签约于不同的医生公司。从美国医生公司开始兴起，到1990年代末，医院/医生的一体化发展形成趋势，出现多种模式的一体化组织，主要包括独立医生组织(Independent Physicians Associations，IPAs)、开放的医生/医院组织(Open Physician-Hospital Organizations，OPHOs)、紧密的医生/医院组织(Closed Physician-Hospital Organizations，CPHOs)和完全一体化组织(Fully Integrated Organizations，FIOs)。这些组织表现的契约特征见表1。①医院作为独立医生组织仅提供管理型医疗保险签约的协助，并不承担其他相关作用。②较为开放的医生/医院组织中，医院将为医生提供某些管理服务，比如提供救护设施。这类组织允许医生维持独立工作空间并独立开业，仅依靠合同联系彼此。③紧密协作的医院/医生组织将会考察医生提供服务的质量与成本因素，医生与医院建立排他性关系，因此可以通过标准规范获得效率提高，以降低产出成本并可能提高质量，也可能因为联系增强及与付费方的谈判力量加强而提高价格。④完全一体化模式则为医院雇用医生，这是一种联系紧密、完全排他的实体关系。医生是支取固定工资的雇员，医院购买医疗资产和智力资产，并可能将医生置于集权化的管理模式之中。

      

      1.3 小结

      研究发现，医院和医生之间快速一体化的原因，是为了应对管理型医疗模式快速扩张产生的垄断力量。医院和医生一体化以形成合作力量，加强市场谈判能力，因而可能提高价格，这也是医疗服务成本上升的根源之一。市场力量观点得到强有力的支持。例外的情况是，大型非营利教学医院更趋向于形成完全一体化组织。这类完全一体化组织与独立医院组织相比价格不高且成本不低，但它们与其他形式的医院组织相比提供医疗服务的质量更高[4]。

      2 国家医疗保障制度下的合约僵制