医院改革的挪威经验

      虽然围绕挪威新一轮医院改革的争论没有平息，但是各方观点已经渐趋一致。2008年10月1日，一直关注挪威医疗改革的奥斯陆大学卫生经济学研究项目组（Health Economics Research Programme at University of Oslo）发表工作报告说：改革的主要目的包括控制医疗费用、提高医院效率和减少排队时间。挪威科技大学的马格纳森（Jon Magnussen）、奥斯陆大学的哈根（Terje P.Hagen）和卑尔根大学的卡尔布（Oddvar M.Kaarbe）2007年撰文认为，新一轮医院改革的医疗费用控制效果不彰，但的确减少了排队时间，而且可能提高了医院效率。奥斯陆大学卫生经济学研究项目组则通过定量分析和国际比较研究得出结论，改革对医院利用医疗资源的效率的确产生了积极作用——因为改革，医院利用医疗资源的效率大概提高了4％。

      挪威的医疗体制与中国具有颇多的相似之处，比如，两国的医院体系同是以公立医院为主导；与北美国家更强调保险支付（social insurance based system）相比，挪威更强调医疗费用的财政支付（tax based system），而中国新出台的医改方案亦明显强化了财政对医疗投入的责任。因而，选择挪威的医院改革历程作为重点考察对象，或许能为中国的医院改革提供更有益的借鉴。

      支付制度改革一波三折

      挪威的医院改革可以追溯到上世纪70年代。不过，从“1970年医院法案”获国会通过到“2001年医院法案”启动新一轮医院改革，挪威历届政府似乎更相信财政手段的力量，屡次试图通过改变财政支付方式来解决费用上涨过快、医院效率不高、排队时间过长的问题。但是每次改革的结果，不是以牺牲费用控制为代价来换取医院效率，就是以牺牲医院效率为代价来换取费用控制，而排队时间过长的问题则从来没有得到有效解决。

      “1970年医院法案”划定的医院改革框架主要包括以下三个方面：（一）公立医疗部门的所有权及管理权赋予郡议会，但奥斯陆国立医院（Rikshospitalet）和挪威肿瘤医院（Radiumhospitalet）等高度专业化的大学医院除外。各郡议会有权依照国家的整体目标和各自的实际情况制订医疗服务计划，但必须提交卫生及社会事务部审批。 （二）初级医疗服务转由地方财政投入，中级、高级和公共医疗服务及医疗教育、科研、硬件设施由中央财政投入。（三）各郡医院系统（包括绝大多数大学医院和非营利组织所有的医院）主要由各级财政投入。郡议会负责基本医疗投入，郡议会的收入来源主要由当地税收和中央政府综合补助（block grant）两部分构成；体现国家政策目标的特殊项目（比如科研、教育和特殊疾病治疗）由中央财政以指定用途补助（earmarked grant）的形式投入；国立保险计划（National Insurance Scheme，NIS）主要解决门诊、私立专科、实验室和放射医疗服务的费用问题；而少数门诊则由患者自己承担。

      按照“1970年医院法案”建立起来的医院体系是一个“财权集中，事权分散”的体系，而上世纪70年代，挪威与欧洲多数国家一样，医院经费主要采取的是计日支付的办法，因而很容易导致各事权单元竞相向中央政府索取资源的现象。改革推行之后，各郡医院明显增加了常规医疗服务和硬件设施投资，以期分得更多的中央财政补助。1970年至1980年，挪威的医院经费翻了一番多。

      面对节节攀升的医院经费支出，挪威政府1980年决定对医院支付体系进行重大改革，由计日支付改为计年补助，补助标准依据各郡税入、人口年龄构成和人口密度予以确定，中央政府只确定年补助总数，不指定用途，即所谓固定综合补助（fixed annual block grant）。固定综合补助赋予了各郡议会以预算权，而节省开支又成了各郡议会编制医院预算的重中之重，比如，一般医务人员薪酬标准套用国家公务员薪酬标准，以压缩人员开支；重要开支实行单独预算，以控制硬件设施投入；加大疾病预防投入，以减少治疗费用。固定综合补助推行之后，不仅医疗费用得到了有效控制——1980年到1990年间，挪威的医院开支年均增速不到1％，而且推动了医疗资源向初级医疗服务的转移——1980年到1985年间，与医院开支增速急剧下降形成鲜明对比的是，初级医疗服务，特别是疾病预防的开支却呈现出加速上升之势。1985年到1990年，医院开支增速的进一步下降与1980年到1985年间加大疾病预防投入是密不可分的。

      但是，固定综合补助亦有巨大的“副作用”，最突出的一个副作用就是抑制了医院的积极性，因为固定综合补助不关心医院医疗活动的多寡，医院增加医疗活动不但不能获取更多的中央财政转移支付，反而会给自己带来更大的经费压力。医院丧失行为鼓励的直接后果是医院排队现象更加突出，批评政府忽视医疗卫生部门的声音迅速高涨。1985年，刚刚上台的中左政府匆忙对医院支付办法进行了修正，引入指定用途补助机制。但是医院排队问题仍未能得到有效缓解。1990年，国会又通过立法，推出排队时间保证制度（waiting time guarantee）。该制度不仅明确了哪些病人可以优先接受治疗，而且规定排队时间不能超过六个月，如果本郡医院设施不能满足需求，可以利用别郡的医院设施。

      排队时间保证制度仍未能取得预期的效果。一是因为医院设法规避约束。比如，1993年，相关政府部门确认医院违反排队时间保证制度案件5000件；1995年，违规案件增加到1万件；1996年，进一步增加到1.7万件；1997年，达到了创纪录的2.5万件。二是因为各郡议会减少了对医院的投入。1991年至1994年，中央财政指定用途补助增加了6.3％，而各郡的医疗投入反而下降了1％。