前不久国家发改委公布的“新医改方案”(征求意见稿)，引来了众多的批评。究其原因是“这个方案确实是平衡部门利益基础上的设计”，“这个方案也是平衡价值取向基础上的设计”，“对于医改到底如何定位，医改到底是为了什么等基本问题，社会上和政府部门都还存在一些不同的看法”[1]。它没有正视当今我国医药卫生体制的“病症”，也没能找到相关“病症”的病因，因而没能满足人们对新医改的期待。我们认为，只有把握医疗卫生事业发展蕴藏的特殊矛盾，才能找到破解我国医改困局的路径和方法。 一、市场经济条件下医药卫生事业发展面临的特殊矛盾 (一)医疗卫生服务是公、私利益的矛盾统一体 在市场经济条件下，医疗服务机构作为医务工作者的联合体，为人们的身心健康和生命安全提供服务，能促进劳动力的再生产，提高人们生活的幸福指数，其服务具有创造社会价值的属性；医院的基本建设、科研投入、日常开支，职工的工资、奖金、福利，都要有足够的资金来源，医疗服务机构是具有自身独立经济利益的经济实体；另外，很多疾病也与个人恶习和不良嗜好有关。医药卫生服务具有“私人物品”性质和商品属性，可以通过有偿服务的方式来提供。 另一方面，医疗机构作为救死扶伤、防病治病、为公民的健康提供服务的社会服务机构，它提供的疫情控制、预防医疗、妇幼保健、健康促进等服务，具有明显的“外部性”，属于“公共物品”；同时，从社会伦理的角度，也不允许医疗服务机构唯利是图、见死不救，医药卫生服务具有很强的公益性。另外，医疗机构提供的有些医药卫生服务，如传染性疾病的治疗等，既是“私人物品”，又是“公共物品”。医疗卫生服务是“私人物品”和“公共物品”，以及公、私利益的矛盾统一体。 (二)医疗服务供求矛盾的特殊性和“外部市场失灵” 医疗服务具有高度的科学性、专业性和经验性，医生对药物的性质和疗效比患者具有更强的鉴别能力。在病情诊断以及治疗技术和药物选择方面，医生享有不可改变的专业信息优势，患者对医疗诊断则难以做出合理判断，诊疗方案只能听从医生的决断；疾患的治疗情系病人的安危，人们没有更多的自由选择和进行有效要价的时间和余地，也不会与普通消费一样以愿意并且有支付能力为条件，过多地去考虑个人支付能力的限制；医药供、求由医院(医生)一体决定，医疗机构既是买方市场的支配主体，又是卖方市场的支配主体。医、药在技术上相互依存，医院(医生)是通向医疗保健产业其他部门的入口，药品市场是医疗服务市场天然的附属市场。以供求双方自由逆向竞价和自由选择为条件的正常市场交易，在医药服务领域难以实现。一般市场供、求的对立统一法则在医疗服务市场“失灵”；一般商品、服务实行的“三包”，在医疗服务领域并不存在。医疗服务的市场机制约束和契约约束是“失灵”的。 (三)“购买服务”医疗模式中的医、患利益对立和“次品医疗” 当今疾患的医治，普遍采取直接向医疗机构购买医疗服务并直接支付医疗费用的“外部市场化”方式。这样，医院的收入和效益直接取决于“患者”购买医疗服务所流入的医疗费用。患者越多，就诊时间越长，流入医院的钱就越多；提高医术和疗效、降低医疗费用，与医院的自身利益直接矛盾。在医患双方信息不对称、供求医院一体决定的情况下，基于自身利益的考虑，医疗服务提供方不但没有提高医疗水平和疗效的内在动力，反而会利用对患者病情诊断方面享有的不可改变的专业信息垄断优势和人们对医生的信任，以及治疗技术方案的选择权，提供价格高、疗效低的“次品医疗”，甚至滥用药物、过度医疗。医疗供给市场会出现低效、高价的“次品医疗”排斥高效、低价的“优质医疗”的现象，出现“次品医疗”优势。真正市场化条件下物美价廉商品的生命力，在医疗服务直销领域，变成了药品销售的“逆淘汰”和“降价死”。成本低、疗效好的中医药困境和假劣药市场怪胎，也只是“次品医疗”的自然衍生现象。 市场化的本质是以利益为动因的“优胜劣汰”竞争机制。在一个技术垄断、供求由医疗提供方一体决定、外部市场机制约束“失灵”的医疗服务环节，采取直接购买医疗服务的方式，将医药卫生服务市场化，真正“优胜劣汰”的市场供求机制、价格机制和竞争机制并没有发挥作用，医疗机构的内在动力机制没能建立起来。 “人为的风险(欺诈和道德风险)是社会成员利益冲突的结果”[2]。从本质上看，在“购买服务”的医疗模式中，“看病贵、看病难”是医、患双方信息不对称和医疗服务供给的技术性垄断所导致的“次品医疗”现象，是医患双方“利益相剋”，医疗机构不能从自己提高医术和疗效的劳动成果中受益，从而肆意扩张医疗费用的结果。这是市场经济条件下“购买服务”医疗模式的世界性通病，也是我国医改“不成功”的根本原因。 (四)“医疗费用补偿”保险模式下的“医保不保”悖论 当今的医疗保险，普遍采取保险公司或政府医保机构对疾患风险给予“医疗费用补偿”的方式。由于保险人与医疗机构以及参保人之间信息均不对称，保险人既无法准确地监督患者，也无法准确地监督医疗服务提供者——定点医疗机构和医生，因而，在承保的疾患风险发生后，会出现医疗提供方针对伤、病“危险”的机会主义自利行为和医、患双方的“道德扭曲”现象：一方面，在加入医疗保险以后，医疗变成了花保险人的钱，患者抑制医疗费用的积极性会下降；另一方面，由于“购买医疗服务”变成了“保险买单的市场化”，医疗费用扩张的有效支付能力边界扩大，来自患者的支付能力障碍减少，医疗机构为自身利益会产生无限扩张医疗费用的冲动，医疗费用的扩张变得更加现实有效，且老百姓一般难以直接感受到，从而致使“次品医疗”进一步泛滥。这样，当伤、病“危险”成了医疗机构的机会主义获利对象时，双重“道德扭曲”下的医疗保险，客观上成了医疗费用上涨的助推器。医疗的经济损失风险因“道德扭曲”而上升，变得“不确定”。在保险人看来原本可以承保的医疗损失风险出现“可保拐点”，所承保的伤、病“危险”在经济上失去可保性，“医疗费用补偿”保险模式本身反倒成了伤、病损失“风险”不可保的原因。
