［中图分类号］F321 ［文献标识码］A ［文章编号］1007—5097（2008）11—0088—04 1998年全国第二次卫生服务调查时，我国87.4％的农民完全依靠自费医疗。2002年，党中央作出在全国建立新型农村合作医疗制度、到2010年基本覆盖农村居民的重大决策后，全国各省（市、区）逐渐开始建立以大病统筹为主的新农合制度试点工作。截至2007年底，全国已有20个省（市、区）实现了新农合制度全覆盖，开展新农合的县（市、区）达到2451个，占全国总县（市、区）的86％，参加新农合人口7.3亿人。通过多年新农合试点，从总体上讲，参合农民就医经济负担有所减轻，就诊率和住院率明显提高，新农合制度一定程度上缓解了农民“因病致贫、因病返贫”状况。但是，试点实践同时也暴露出这一制度自身存在的制度供给缺陷及一系列实际问题。党的十七大把“人人享有基本医疗卫生服务”确立为全面建设小康社会的重要目标之一，提出建立基本医疗卫生制度和努力使全体人民“病有所医”的重大任务，为全面推进新农合提出了新要求。近年来，围绕新农合制度建设的研究越来越成为热门话题，研究重点集中在以下五个方面。 一、新农合制度建设的必要性研究 世界上多数国家存在着有利于富人健康的不公平现象。一个国家的卫生政策虽然不可能完全消除居民间的健康不公平现象，但国家有义务与责任减少这种不公平现象的扩大趋势（Hossain,S.I.,1997[1]；Bogg,L.,2002[2]；平新乔，2003[3]；朱玲，2006[4]；林闽钢，2006[5]；侯剑平、邱长溶，2006[6]）。大量实证研究表明，当前我国农村医疗费用增长速度远比农民收入增长速度快，医疗费用增幅大大超过农民的经济承受能力。农民看不起病的情况普遍存在，尤其是贫困地区的农民大多无力负担医疗费用（韩俊、罗丹，2007[7]；刘华、何军，2006[8]）。在现有的收入约束下，广大农民依靠自身的能力根本无法化解大病、重病风险，由此导致众多的因病致贫、因病返贫现象（胡鞍钢、胡琳琳，2003[9]）。随着收入差距的扩大，就政府的角色而言，现阶段建立和完善新农合制度显得尤其重要。对于那些特别贫困地区或者贫困户而言，政府甚至有必要进行医疗救助（魏众、B.古斯塔夫森，2005）[10]。正是以减少健康不公平为目标，促进政府医疗卫生支出向农民弱势一方转移以减轻城乡医疗卫生差距，特别是减轻富裕人口与贫困农民的医疗卫生服务差距（王瑶平、李信，2004；谭克俭、丁润萍、颛慧琳，2007）[11][12]，建立由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的新农合制度是完全必要的（王兰芳、孟令杰、徐芳，2007；杨文选、杨艳，2007）[13][14]，这也是我国逐渐实施比较完整系统的公共财政覆盖农村的政策之一，更是根据中国国情对农村医疗卫生体制的一个创新（丁学东、张岩松，2007）[15]。 二、我国新农合制度建设现状及其困难研究 通过多年新农合制度试点，全国已有86％的县（市、区）实现了新农合全面覆盖，一定程度上缓解了农民“因病致贫、因病返贫”状况，缩小了城乡居民健康保障上的差距（农业部农业经济研究中心课题组，2007）[16]。但是，新农合制度实施效果与制度设计初衷仍有较大差距。如果不能理性客观看待其实际效用，就会过高估计新农合制度的优越性（林闽钢，2006[5]；王兰芳、孟令杰、徐芳，2007[16]）。当前，新农合制度主要面临五大难题：其一，制度目标设计缺陷。政府目标设计与社会目标及农民期望目标存在冲突，国家、农民存在“保大病”与“保小病”的目标差异（刘凤彦、李玉勤，2004）[17]。新农合对农村不同收入群体提供的保障功能并不是均质的，对特困人口存在着功能的弱化现象，这一结果不符合新农合保障卫生公平的初衷，加剧了农民就医的不公平性（农业部课题组，2007）[16]；其二，保障水平低。有限的政府投入以及较低的农民收入和迅速增长的医疗需求之间存在较大的差距，少量的农民缴费和昂贵的医疗费用以及较高的发病率使“保大病”的目标在很多地方实际上难以实现（张建平、王国军，2006）[18]；其三，农民参合意愿不强。新农合基金当年结余过多、医疗供给方诱导需求及药品价格虚高成为相当普遍和严重的问题，试点之后农民医疗服务的可及性和可得性都较低（周其仁，2007）[19]，贫困地区十分有限的资金使得新农合面临可持续发展的困难，富裕地区的新农合又不能满足富裕人群多层次、多方面的医疗保健需要（林晨，2007[20]；杨文选、杨艳，2007[14]）；其四，管理成本偏高。新农合基金筹集机制不够合理，没有严格规范地方政府在新农合中的责任（朱玲，2006[4]；邵德兴，2007[21]）。新农合管理费用一般要占总经费的10％以上，有限的资源成为管理者的人头费，没有充分发挥其应有的作用（张建平、王国军，2006）[18]；其五，管理体制不顺。政府既是新农合政策的制定者和监督者，同时又是执行主体之一；农民不仅是缴费主体和受益主体，也是监督和执行主体之一。在新农合中，政府不仅管规划、管融资还直接管操作、做监督，农民的作用逐渐演变成为整个合作医疗制度的交费者，这是与中央新型农村合作医疗“公民合办”的治理结构初衷相违背的（林闽钢，2006）[5]。 三、农民参合意愿影响因素研究 近年来，国外有关农民健康保险的研究文献日益增多。Ali Asgary,Ken Willis,Ali Akbar,Taghvaei and Mojtaba Rafeian（2004）[22] 等采用重复投标博弈法（iterative bidding game technique）问卷格式，使用伊朗全国2139个农户数据，进行了农民医疗保险参加意愿的影响因素实证研究。国内许多学者从构建农村医疗保险制度视角，展开了居民医疗支出不公平性以及健康风险冲击对农户收入的影响研究（张车伟，2003[23]；魏众、B.古斯塔夫森，2005[10]；高梦滔、姚洋，2005[24]；王曲、刘民权，2006[25]）。封进、余央央（2007）[26] 利用中国健康营养调查（CHNS）1997和2000年农村的面板数据，研究了收入差距对中国农村居民健康的影响以及影响健康的方式，他们提出，收入差距影响健康的渠道之一是对公共医疗提供的影响。不过，赵忠（2006）[27] 运用中国健康营养调查（CHNS）数据，采用自评健康状况作为度量健康的指标，研究了我国农村人口的健康状况及影响因素，他认为，虽然不平等与相对收入水平对健康有显著的影响，但是是否有医疗保险对健康的影响并不显著。近年来，针对农民收入水平与农民新农合参合率关系的研究十分引人注目，甚至成为新农合中是否存在农民逆向选择行为争议的焦点（叶宜德、汪时东等，2003）[28]。高梦滔等（2005）[29] 调查了云南省三个处于不同经济发展水平的试点县（市）新农合实施情况后指出，三地参合率和当地农民收入水平关系不大。王兰芳、孟令杰、徐芳（2007）[13] 采取分层抽样方法，在江苏省抽取9个县316个农户的数据，进行了农民参合率实证研究，也得出几乎相近的结论：家中有老人、平时医疗支出较大、健康状况不良的农户更愿意参加新农合，说明新农合的逆向选择问题突出。但赵晓强、张雪梅（2006）[30] 在贵州省X县进行调查，实证分析表明，低收入农户在短期内难以支付应缴费的部分而放弃参加新农合，导致农户收入和参合率呈现出正比例关系，参合水平并没有体现出保险意义上的逆向选择。林晨（2007）[20] 对山西省寿阳县的实证研究，分析了影响中部地区农户参与合作医疗的主要因素，其结论是：收入水平对农民尤其是低收入农户参合具有较大影响。此外，医院床位紧张不能安排农民住院、乡级卫生院及村级卫生所条件较差、定点医疗单位的药品价格偏高等原因也影响了农民参合意愿。还有学者认为，农民的参合意愿不强主要不是经济原因，而是非经济原因。新农合报销水平低、报销比例与封顶线偏低、报销的病种设置不合理等制度设计方面的因素，是影响农民参合意愿的最主要原因（杨文选、杨艳，2007）[24]。
