中图分类号：F810.45文献标识码：A文章编号：1003－3890（2008）10－0005－06 看病难、看病贵已成国民关注的焦点。中国共产党第十六届五中全会明确提出要“认真研究并逐步解决群众看病难看病贵的问题”之后，该问题已引起各级政府的高度重视。笔者试图从公共产品供给行为理论出发探析这一问题的性质、原因及改善对策。 一、问题的提出 （一）“看病难看病贵”的经济学含义及原因 “看病难看病贵”主要指人们在购买医疗服务时，对医疗服务提供的便捷程度、服务质量以及价格不满意的一种评价。“看病难”一般是指居民获得基本医疗服务不方便、不快捷，难以得到满足；“看病贵”一般是指实际医药费用高于居民获得基本医疗服务所期望的费用。国际上及学术界通常用卫生服务公平性和可及性描述居民“看病难看病贵”的问题。公平性是指相同的需要有相同的卫生服务可供利用，相同的需要利用相同的卫生服务，所有社会成员所接受的卫生服务质量应该相同。而可及性有两个含义：一是距离上的可及性，指居民从住所到最近的医疗机构的距离或时间；二是经济上的可及性，指居民对医疗费用的支付能力和可得到的健康保障水平。 总量决定可及性：资源稀缺，医疗产品供给不足，则出现看病拥堵、医疗费用高昂从而使“不可及”成为必然。结构影响公平性：医疗服务产品的地区分布和内部品种配置等失衡，则公平性出现问题并反过来加剧“不可及性”。可见，“看病难看病贵”的直接经济原因在于医疗卫生产品供给不足和结构不合理。 （二）医疗卫生产品公共属性界定 医疗服务就其性质来说属于一种私人产品，因为大部分医疗产品的消费和服务的享受是完全可以排他的，其价格也可以用市场的边际法则来确定。但医疗服务市场有其自身的特殊性：技术的复杂性和市场的垄断性造成供需双方获得的信息不对称，引起消费非理性，从而导致社会蒙受福利损失。同时，医疗产品在消费上虽然可以排他，但其效用具有外溢性。上述特性决定了医疗产品不仅具有私人产品的性质，还具有公共需求的性质。这就为政府介入这一领域并进行干预提供了理论依据。但政府应当具体介入哪些项目、介入到何种程度应有界限。为此，我们首先要界定医疗产品的公共属性，主要依据其使用的外溢性或外溢程度来进行。一是具有较强外溢性的“纯”公共卫生服务，包括饮用水安全、环境卫生、传染病与慢性病防治等，它们是政府公共支出的主要项目；二是具有一定外溢性的“准”公共卫生消费，包括计划免疫和预防接种、妇幼保健和计划生育、重大疾病控制和预防等，政府对这些项目的供给方应给予必要的补贴，使消费者只负担少量费用；三是具有较小外溢性的“非”公共医疗服务，主要指针对个人的、属私人产品性质的各类治疗服务，其应当充分发挥市场配置的作用。但考虑到医疗服务市场的复杂性和竞争的不充分性，基于效率和公平原因，政府适度介入治疗服务领域也是必要的。可见不论如何界定，政府在医疗卫生产品供给中都担任着重要角色。 （三）中国卫生资源及公共卫生支出现状 如表1所示，截至2004年，中国每千人口医师1.7人，每千人口病床2.4张，人均医疗卫生费用49美元，卫生资源状况指标只相当于埃及的水平；人均卫生费用在世界191个国家中排名第141位①，与一般中等发达国家相比尚有较大差距；中国的公共卫生支出占卫生总费用的比例为36.2％，与阿富汗、孟加拉国等落后国家相当，而发达国家这一比例都在60％～80％之间。占人口总数2／3的农村的卫生支出只有城市卫生总支出的20％左右，农村的医疗卫生投入严重不足。这些状况说明中国在奋力赶超发达国家、逐渐增强经济实力的同时，卫生投入特别是公共卫生投入增长缓慢，欠账较多。卫生资源总量不足和结构不合理，导致居民“看病难看病贵”的矛盾日益突出。诚如第三次国家卫生服务调查结果显示：中国医疗服务费用增速已超过人均收入的增长，近5年（2001－2006年）来，医院门诊和住院病人医疗费用每年增长幅度基本在7％～9％左右②，医疗卫生开销成为继家庭食物、教育支出后的第三大消费，将近五成的居民应就诊未就诊，三成的居民应住院未住院，这都突出反映了群众“看病难看病贵”的基本状况。
二、医疗卫生产品供给不足和低效率分析 （一）公共产品的供给行为理论 威廉·尼斯坎南（Willian Niskanen）在他的著作《官僚制与代议制政府》（Bureaucracy and Representive Government，1971）中，以微观经济假设为前提和分析的逻辑起点，假设政府机构和个人（即官僚系统）的行为出发点和目标既不是公共利益，也不是政治家确定的政治目标，而是官僚和官僚机构自身的利益——即以自己能否并且在多大程度上获得利益的理性考量，作为提供公共服务的依据的。自我效用包括工资、特权、公共声望、权力、任免权、进行变革的宽松性、轻松的管理机构和机构产出并最终物化为预算最大化。官僚机构在生产公共物品、提供公共服务的行为中，要受到需求和预算两种约束。需求预算主要来自作为选民代理人的议会，也可能来自上级行政机关。官僚机构与向它提供资金购买的机构，如政府或立法机构是一种双边垄断关系。在这种双边垄断关系中，双方的权力是不对等的。因为信息获取高成本使双方信息不对称，官僚机构相对于国会占有优势。因此，官僚机构在生产公共物品的决策中占有优势，倾向于更多地生产个人效用最大化的产品。尼斯坎南主张，为了提高公共服务效率，应该减少官僚系统在预算中用于自身消费或任意支配经费的份额，改革制度安排以强化对于公共预算的监督，并且在相当程度上把公共服务供给职能转移给非政府组织。该论述具有重要的借鉴意义，为我们深入探讨政府在公共产品供给中的经济行为提供了理论借鉴。
