［中图分类号］D632.1；C913.7 ［文献标识码］A ［文章编号］1005－4952（2009）02－0036－06 农村合作医疗是20世纪50年代中期由我国农村自发创造的一种集体医疗保障制度。它的产生打破了我国农民自我医疗保障的历史。尽管农村合作医疗的筹资水平和保障能力都十分有限，但它投入低廉，符合当时经济水平十分落后的实际，互助共济的性质也与我国乡民社会的传统道德相吻合。因此，农村合作医疗很快得到了中央的认可和推广，为改变我国农村医疗卫生状况发挥了巨大作用。六、七十年代它与“赤脚医生”、农村保健站一起被称为我国农村医疗卫生工作的“三大法宝”。中共十一届三中全会后，经济改革的大潮催生了各项社会制度的变革，农村合作医疗也在“摸着石头过河”的探索中经历了一段曲折的发展历程，最终开拓出新型农村合作医疗这条制度创新之路。 一、农村合作医疗在改革的激流中沉浮 农村家庭承包经营是我国改革开放的突破口，随之带来的集体经济的削弱也直接影响了农村合作医疗制度的生存与稳固。农村合作医疗覆盖率由20世纪70年代末的90％迅速降低到1985年的5％。90年代初期，全国“仅存的合作医疗主要分布在上海和苏南地区”。[1]合作医疗的实施者“赤脚医生”也多半转变成自负盈亏的“个体户”，1986年经考试首批获得“乡村医生”资格的有64万人，与70年代末150万名“赤脚医生”大军相比削减了一半多。合作医疗的解体使农民退回到自费医疗的境地，一些已经被消灭或控制的地方病、传染病死灰复燃再度发生甚至流行。以血吸虫病的防治为例，新中国成立后根据我国血吸虫病流行广、病人多、危害重的情况，党和政府对防治工作给予了高度重视，从中央到疫区逐级建立了防治机构，投入了大量资金和人力，广泛开展了群众性的消灭血吸虫病运动，血吸虫病被基本控制和消灭。1985年中央血吸虫病防治领导小组和地方病防治领导小组及其办事机构相继被撤销。然而，在20世纪末，血吸虫病再度成为危害农民健康的一大祸患。从国际通用的衡量一个国家或地区人口健康状况的两个指标——人口预期寿命和婴儿死亡率来看，80年代以后，我国的改善速度与世界上其他国家相比是非常缓慢的，主要原因就在于占人口绝大多数的农民的健康状况下滑，尤其是中西部贫困地区农民的健康状况更加不容乐观。相对于医药费用的增长幅度，农民收入的增加过缓。1990～1999年，农民年均纯收入由686.31元增加到2210.34元，增长了2.2倍。同期卫生部门统计，每人次平均门诊费用和住院费用分别由10.9元和473.3元增加到79元和2891元，增长了6.2倍和5.1倍。[2]农民“因病致贫、因病返贫”现象愈发严重，以致出现了“小病拖、大病扛、重病等着见阎王”的辛酸局面，并由此加剧了城乡关系和社会公正的失衡。据90年代初我国对30个省、市、区孕产妇死亡率监测表明，城市是49.9／10万，接近发达国家水平，而农村是114.9／10万，一半的孕产妇死亡是因交通不便和没及时输血造成的。[3]世界卫生组织发表的《2000年世界卫生报告》认为，在全球191个国家中，中国卫生部门的总体绩效处于较低水平，特别是公平性非常差。在卫生负担公平性方面，中国排在第188位，即倒数第4位。[4]农村合作医疗几乎灭种的境地和农民自费医疗带来的诸多社会问题，使农村医疗保障制度建设形势愈发严峻，任务迫在眉睫。 自20世纪90年代初开始，党和政府再度寄希望于合作医疗，努力探索建立适合我国特点的农村医疗保障制度。为重建农村合作医疗，中央下达了一系列文件，并制定了相应的政策。1991年，国务院批转了卫生部等部委提出的《关于改革和加强农村医疗卫生工作的请示》，要求各地要稳步推行合作医疗保健制度，为兑现《阿拉木图宣言》、实现人人享有卫生保健提供社会保障。1992年，全国很多地方出现了短暂的重建合作医疗的热潮。为此，积极倡导合作医疗的卫生部原部长钱信忠在《人民日报》上撰文《重振合作医疗的雄风》。然而，在合作医疗复办刚刚有所起色时，为减轻农民负担，农业部对包括合作医疗在内的收钱收物政策强令叫停，合作医疗制度的复办工作遭遇挫折。为了维护合作医疗的成果，中央赶紧下令为合作医疗正名。1993年，中共中央在《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》中提出，要“发展和完善农村合作医疗制度”。第二年，国务院研究室、卫生部、农业部与世界卫生组织合作，在全国7个省14个县开展了“中国农村合作医疗制度改革”试点及跟踪研究工作。在1996年全国卫生工作会议上，江泽民指出：“现在许多农村发展合作医疗，深得民心，人民把它称为‘民心工程’和‘德政’。看来，加强农村卫生工作，关键是发展和完善农村合作医疗制度。这是长期实践经验的总结，符合中国国情，符合农民愿望。要进一步统一认识，加强领导，积极、稳妥地把这件事办好。”[5]1997年1月，中共中央和国务院在《关于卫生改革与发展的决定》中，更加明确地提出要“积极稳妥发展和完善合作医疗制度”。为了贯彻这一决定，3月，卫生部等部门向国务院提交了《关于发展和完善农村合作医疗若干意见》，国务院很快批转了这一文件。11月7日，卫生部又发出了《关于进一步推动合作医疗的通知》。这一系列努力促成了1997年复办合作医疗的又一次小高潮。全国有24个省、市、自治区先后出台了加强农村合作医疗的政策性文件，有18个省、自治区政府专门召开了农村合作医疗工作会议，制定合作医疗发展规划，12个省举办了医疗培训班，各省在不同类型地区抓了917个县进行合作医疗试点。[6]然而合作医疗的重建工作并不理想。据1998年第二次国家卫生服务调查结果显示，农村享有医疗保障的人口比例总计为12.68％，其中参加合作医疗的仅为6.5％。[7] 究其原因，政府对合作医疗投入不足、农民对合作医疗缺乏信任以及制度自身设计不完善等因素制约了它的重建。1998年十五届三中全会通过的《中共中央关于农业和农村工作若干重大问题的指导意见》强调，要完善农村医疗卫生设施，稳步发展合作医疗，提高农民健康水平。国家对复办合作医疗的态度并没有因为遇到困难而改变，而是愈挫愈坚。进入新世纪后，卫生部加大了农村合作医疗的调研工作，党组成员分别带队深入经济发展水平不同的农村地区，发现和分析农村医疗保障中的实际问题，在吸取合作医疗的成功经验和失败教训的基础上，开启了新型农村合作医疗的试点和建设历程。
