我国新型农村合作医疗制度设计缺陷分析及对策研究

      中图分类号：R197.1文献标识码：A文章编号：1003-0743(2008)10-0042-04

      Chinese Health Economics,2008,27(10):42-45

      新型农村合作医疗(以下简称新农合)制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新农合制度一般采取以县(市)为单位进行统筹，规定实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。在这3种筹资来源中，个人缴费是基础，集体经济扶持是条件，政府资助是引导多渠道筹资的前提[1]。新农合基金主要补助参合农民的大额医疗费用或住院医疗费用，兼顾门诊医药费用补助。基金由农村合作医疗管理委员会及其经办机构进行管理，同时，建立健全基金管理规章制度。所有新农合资金全部进入代理银行基金专户储存或管理。银行管钱不管账，经办机构管账不管钱，实现基金收支分离，管用分开，封闭运行。

      但是，在试点运行中，新农合制度暴露出了诸如筹资成本高、实际补偿水平低、补偿标准确定和基金管理不科学、发展不稳定等诸多问题，表现出明显的短效性。到目前为止支撑新农合可持续发展的制度基础基本还没有形成，这一新制度的设计本身，就有内在的制度缺陷，在这里对此进行深入探讨，为探索该制度可持续发展对策提供依据。

      1 新农合制度设计的缺陷与根源分析

      1.1 新农合制度设计具有明显的传统合作医疗路径依赖

      在20世纪70年代末传统农村合作医疗有90％的覆盖率，曾经以极低的投入解决了广大农民的看病吃药问题，被世界银行和世界卫生组织称为“发展中国家解决卫生经费的唯一范例”。经过20世纪80年代的市场化改革后，越来越多的农民因不断上涨的昂贵医疗费用陷入贫病交加。在90年代初，当一些地方政府寻求建立新的农村医疗保障制度时，自然首先想到的是曾经拥有的传统合作医疗，提出重建农村合作医疗制度。然而，他们却忽视了此时已经不具备建立真正意义上合作医疗的制度基础。

      1.1.1 传统农村合作医疗制度是依托于“政社合一”的强有力的集体组织建立起来的。它诞生于20世纪50年代农业合作化时期，兴旺于六七十年代人民公社化时期，集生产、分配及政治权力于一身的农村合作社及人民公社不仅为合作医疗提供财力支持，更重要的是提供了稳定可靠的组织基础，它能够有效筹集农民个人应缴纳的合作医疗基金。而目前大部分地区的农村集体组织已经瘫痪。

      1.1.2 传统农村合作医疗实行的是“三位一体”的卫生管理体制。传统农村合作医疗(制度)是与三级医疗保健网(机构)及数量巨大的赤脚医生队伍(人员)一起发挥作用的，制度、机构与人员“三大法宝”缺一不可。“医社合一”的管理体制将医疗费用的控制内部化，在制度安排上就根本不会出现当今严重的以药养医、诱导医疗消费等现象，从而易于控制医疗费用。当前仅靠建立旨在提供医疗费用补偿机制的新农合制度，而不考虑医疗机构及医务人员因素的影响，最终是不可能真正解决农民看病难问题的，而已经建立起来的新农合能发挥的作用也会不断下降。根据国际经验，如果卫生需方市场与卫生供方市场的管理是分割的，医疗保障制度的建立将促使医疗费用上涨，一般的公费医疗的平均费用是自费医疗的2倍以上，保障程度不高的新农合费用也会比完全的自费医疗高10％以上[2]。

      1.1.3 传统农村合作医疗的运行有极强的社区稳定性。传统农村合作医疗实行时的地域封闭性，使农村卫生供给和需求均很少受城市的影响，农民看病依赖于农村卫生所，保证了卫生机构充足的病源，而农村卫生所也坚持“土医”、“土药”的中医治疗为主，从而能维持低廉的医疗成本和价格。而目前大部分地区农村与城市之间的联系密切，农民就医的流动性很大，乡镇卫生院和村卫所在医疗模式上也是以价格高的西医西药为主。

      1.2 新农合制度设计具有严重的城市路径依赖

      具体表现在：一是新农合制度像城市一样仅是解决卫生需方费用补偿问题，不考虑卫生供给问题，而且，在很多地区的新农合制度都采用个人(或家庭)账户与社会统筹相结合的运行机制，这与城市基本医疗保险制度实行的统账结合模式如出一辙[3]；二是在筹资机制上，新农合制度也与城市社会保险相似，医疗保险基金都是来源于个人、集体(企业)和国家3方。在这里，只是简单地把城市的“企业”换成了农村的“集体”。然而，不能忽略的是城乡面对的医疗保险的制度环境和基础是不同的。

      1.2.1 城市有较完善的卫生服务供给体系，医保制度只需重点解决医疗费用补偿问题。而在农村很多地区，看病难不仅表现在医疗费用昂贵看不起病，还表现在农村卫生资源的总体匮乏及医疗和药品市场的混乱，甚至而对缺医少药的卫生环境。这时仅靠建立支持需方医疗费用补偿的新农合制度是不能解决农村看病难问题的。

      1.2.2 城市经济的整体发展水平及城镇职工的保费支付能力明显高出农村社会的3～5倍。这时，在城市通过收集较高水平的保险费，既补偿发病率低但支出额高的大病医疗费用(主要通过社会统筹账户机制)，又解决经常发生的小病费用问题是可行的、有效的。而对于大部分仍处于低收入水平甚至贫困状态的农村居民，企图也通过设置个人账户与统筹账户来实现“保大又保小”的目标，最终只能是保不了大也保不了小。