中图分类号：R19 文献标识码：A 文章编号：1004-7778(2008)-0012-03 最近，美国下届总统的初选工作已在艾奥瓦州和新罕布什尔州举行，民主党和共和党的主要竞选人都将卫生保健改革作为竞选的主要内容之一。笔者试图介绍共和党与民主党在美国医疗卫生改革方面的主要观点和分歧，以期对我国当前医疗卫生改革有所借鉴。 一、共和党与民主党在美国医疗卫生改革方面的观点分歧 共和党与民主党在美国医疗卫生改革方面的基本伦理观点是不同的。尽管两党都提出要为美国人民提供可及的、高质量的、能够承受得起的医疗保险，同时抑制美国医疗费用的急剧上涨，但对形成的原因和解决的方法则是泾渭分明。共和党的伦理学基础是自由主义和主观的功利主义，强调发挥自由市场的作用，力图通过减免税收、发展私人商业医疗保险解决全民医疗保险覆盖的问题；认为政府不应干预健康保险市场，让人民在医疗卫生服务和健康保险上有更多的自由和选择权，个人要对健康负责，保护私人的健康权益。相反，民主党的伦理学基础是平等自由主义和客观的功利主义，强调发挥政府的作用，推行全民健康保险制度；政府要干预私人健康保险市场，降低管理费用，商业医疗保险不能歧视已有疾病者投保，要让健康保险的费用真正用到医疗服务和预防保健上；提高医疗质量和慢性病等疾病管理水平；政府要与药厂谈判，降低药品费用。 两党不同候选人的观点基本相同，只是在改革口号和一些具体做法上有些不同。 二、共和党对美国医疗卫生改革的主要观点 1.共和党竞选总统候选人罗姆尼(Mitt Romney)提出，1980年美国的医疗费用只占GDP的11%，目前已增加到17%。2005年人均医疗费用已达到6697美元。美国有4500万人没有医疗保险，在患病时只能去医院急诊治疗，没有用药来防止慢性病的急性发作，而且在质量上也得不到保证。罗姆尼提出的计划是“利用自由市场，用一种联邦主义的方法，使每个美国人均能得到有质量的、能提供得起的医疗保险”。(1)鼓励各州废除造成医疗费用上涨和限制医疗保险发展的一些法规；(2)使所有人的医疗费用均可通过抵税解决；(3)对没有保险的急诊病人提供免费医疗；(4)改革医疗责任系统，消除大量的医疗纠纷和防卫性医疗；(5)促进各州低收入者辅助医疗保险(Medicaid)的改革；(6)通过竞争，改进医疗质量和提高医疗透明度；(7)鼓励人民购买私人医疗保险而不是政府保险，不应为发展政府保险而增加新的税收，政府也不应管理卫生保健；(8)个人要对健康负责，利用自由市场，个人对保健要有选择。 2.共和党竞选总统候选人赫卡比(Mike Huckabee)认为，美国的卫生保健系统已经部分崩溃，因为它是一个“卫生保健”系统而不是一个“健康”系统。目前美国卫生保健费用一年约为2万亿美元，人均约为7000美元，占GDP的17%，如果能下降到11%，一年将会节省7000亿美元，相当于每年国家赤字的1倍。美国从20世纪40年代起，就有以雇主为基础的医疗保险制度，这是以消费者为基础的医疗保险，而不是社会保险，在费用控制上发挥了良好的作用。但以后由于第三方付费制度的建立，医疗费用急剧增长，企业为此支付的成本明显增加，在经济全球化的今天，企业因此失去了竞争力。同时，工人由于害怕失去高额费用的健康保险，不愿更换工作或自谋职业。对此，赫卡比认为，联邦政府不一定要通过税收资助或强制全民享有卫生保健；需要重视预防保健，而不是将80%的费用用在慢性病的治疗上；无论何时何地都要提供良好的保健服务；倡导私人部门采用创新的方法来降低医疗费用；改革医学责任系统(medical liability system)，如使用电子病历，使参保人在工作变换后仍能得到医疗保险的保障，扩大个人健康储蓄账户而不是仅限于有高起保线的人使用等；对每个人和家庭的医疗保险费用均可得到减税，低收入的家庭可以获得抵税(tax credits)来代替税收减免(deduetions)；应有更多的卫生保健选择；联邦政府的作用是探索各种新的市场机制。 3.共和党竞选总统候选人麦凯恩(John McCain)的观点强调美国卫生的基本问题是快速增长的卫生费用，因此必须控制健康保险费用。完善联邦医疗保险(Medicare)和Medicaid，保护退休人员的私人健康权益，使美国企业在全球具有竞争力；家庭应对他们的卫生保健具有更多的控制作用，在医疗质量和成本上鼓励竞争；促进预防，对全体居民提供可及的卫生保健；在不同医疗服务者和不同治疗方法之间开展竞争，在疾病防治中要“以病人为中心”，病人有自己的决策权；发展全国测量和记录治疗和结果的标准，使公众有更多关于治疗的结果、服务质量、费用和价格的知情权；改革Medicare对医疗服务提供者在诊断、预防和治疗的支付系统，在Medicaid中要利用私人医疗保险；发展信息系统，在缺乏医疗服务提供者的地区要使用远程会诊和建立成本效果好的社区服务和精神卫生诊所；开发安全、价廉的通用药物和生物制品；消除医疗中立法诉讼，让医师能有一个安全的环境考虑临床指南和病人安全①。
