中图分类号：R19 文献标识码：A 文章编号：1004-7778(2008)03-0003-04 一、我国基本医疗卫生服务筹资的主要问题及成因 基本医疗卫生服务筹资是世界各国面临的普遍问题，也是我国卫生改革与发展面临的主要挑战之一。长期以来，我国宏观卫生服务筹资制度不够完善，缺乏综合性的卫生筹资战略、公平的卫生筹资制度以及相应的监管和评价机制，严重制约了卫生改革与发展。目前我国基本医疗卫生服务筹资的主要问题表现在两个方面。一是筹资结构不合理，公共筹资（包括政府税收、社会保障和其他公共卫生资源）不足，政府投入比重过低、过度依赖使用者付费，加重了居民疾病经济负担。2005年使用者付费占全国卫生筹资总额达到50%以上，城乡居民个人承担的医疗保健费占个人消费性支出比重分别从上世纪90年代初的2.2%和3.2%上升为7.6%和6.6%。使用者付费比例急剧攀升对城乡居民特别是贫困居民的卫生服务利用产生重大影响，因病致贫、因病返贫现象严重，“看病难、看病贵”问题十分突出。二是卫生资源配置和使用不合理，最终导致卫生筹资公平性差、效率不高。主要反映在基本医疗卫生服务筹资目标缺失，地区之间、城乡之间、人群之间的卫生筹资不公平现象突出，各级政府对基本医疗卫生服务筹资责任划分不合理，财政对公共卫生事业和基层卫生机构补助严重不足，系统的公共筹资管理机制与保障机制严重缺位。 产生上述问题的原因，一是政府缺乏建设全民覆盖的基本医疗卫生保健制度的政治承诺，缺乏必要的政治和法律手段保证基本医疗卫生服务资金筹集；二是没有确立与市场经济体制相适应的、具有中国特色的卫生筹资制度，缺乏卫生筹资战略和公平的筹资机制、恰当的筹资通道，以及相应的监管和评价制度；三是政府动员、组织和分配卫生资金的政策导向不清晰，政府间筹资责任不明确，公共财政政策在基本医疗卫生服务筹资领域严重缺失。 二、构建基本医疗卫生服务筹资制度的基本思路与筹资机制的选择 基本医疗卫生服务筹资制度是为国民基本医疗卫生服务制度的实施、向全体居民免费提供公共卫生服务和低费提供基本医疗服务提供筹资保证的政治选择和制度安排，是保障城乡居民人人享有基本医疗卫生服务的前提和基础。构建基本医疗卫生服务筹资制度需要明确基本医疗卫生服务的内涵及其筹资机制、筹资模式等相关问题。 基于政策应用和可操作性考虑，依据渐进式的改革原则，结合我国国情，本研究将基本医疗卫生服务界定为：由政府组织，覆盖城乡全体居民，依托公共卫生机构和基层卫生机构，采用适宜技术，适应政府及个人承受能力，安全、有效、方便、价廉的公共卫生服务和基本医疗服务①。 基本医疗卫生服务筹资的政策目标是保证其筹资的公平、有效、稳定和可持续，实现基本医疗卫生服务的全民覆盖，消除居民利用基本医疗卫生服务的经济障碍，使人人能够享受安全、有效、方便、价廉的公共卫生服务和基本医疗服务，改善居民卫生服务利用的可及和健康公平。 根据国民卫生核算的国际分类标准，卫生筹资主要包括：公共筹资、私人筹资和其他筹资。公共筹资是指由政府组织和提供基本医疗卫生服务的资金筹集，包括税收筹资、社会保险筹资、国际赠款、公共资金收益等；私人筹资包括使用者付费、商业健康保险、非营利性机构投入等；其他筹资是指公共筹资和私人筹资以外的资金来源，如社会捐赠等。由于基本医疗卫生服务的经济属性和市场失灵，基于人的基本健康权利，以及党的立党为公、执政为民的政治理念，决定了政府对基本医疗卫生服务筹资的责任，即公共筹资在基本医疗卫生服务筹资中起主导作用。因此，公共筹资和使用者付费应该成为基本医疗卫生服务的主要筹资来源。 从公共筹资的地位与作用上看，公共筹资（税收和社会保险）属于预付制范畴，可以实现社会的疾病经济风险共担；公共筹资所占比重越大，卫生筹资的公平性就越好。公共财政理论强调政府职能的转变，政府投入由经济建设为主转向社会公共事业，政府承担市场不愿承担或无力承担的基本卫生服务筹资责任。如果基本医疗卫生服务过度依赖使用者付费，将影响居民特别是贫困居民的服务利用，有悖于公平原则。从福利经济学理论分析，公共筹资有助于增进国民基本卫生服务的福利性，实现资金使用的边际效益最大化。 从国际经验看，“人人享有卫生保健”是国际社会的共同信念，也是公民的一项基本权利。迄今为止，WHO约90个成员国建立了覆盖全民的基本卫生保健制度，多数国家是通过公共筹资实现的，包括泰国、孟加拉国等发展中国家以及英国、德国等发达国家。 从我国历史经验看，建国初期，政府卫生投入注重基层卫生服务机构建设，迅速建立了覆盖城乡的基本卫生服务体系，较好地落实了“预防为主”的卫生工作方针，有效地控制了一些传染性疾病和地方病的流行，并消灭了一些危害居民健康的重大疾病，全国人民的健康水平迅速提高，充分体现了公共筹资在保障资金筹集的公平性、稳定性和资金使用的合理性、有效性等诸方面的明显优势。 因此，构建基本医疗卫生服务筹资制度，应选择以公共筹资为主、使用者付费为控制性手段、其他筹资渠道为补充的筹资机制。 三、我国基本医疗卫生服务筹资模式的选择
