美术编辑：王蕾 2007年上半年，七家机构，即北京大学、复旦大学、北京师范大学、国务院发展研究中心、世界银行、世界卫生组织和麦肯锡公司受邀向国家医药卫生体制改革部际协调小组各自递交了一份改革建议书，对中国医药卫生体制的改革提出指导原则和制度设计框架。5月底，部际协调小组召开了一次国际研讨会，邀请七家机构展示其方案并进行研讨。中国人民大学也提交了一份改革方案，参加了这一研讨会。 对于中国医药卫生体制的弊端，八家机构的分析大同小异。基本上，公平缺失和效率不彰的问题，都受到重视，但最受到关注的问题，是由于医疗费用上涨的幅度高于民众经济收入的上涨幅度，从而导致相当一部分民众有病不能医。为了应对这些问题，八家机构根据协调小组所设定的框架，均就医疗保障、公共财政与卫生筹资、医疗服务、医疗卫生的监管和药品生产与流通这五个制度领域的改革，提出了各自的建议。其中除北师大之外，七家机构均应协调小组的要求，把公共卫生体制的改革和发展也纳入建议的范围，但其内容均大同小异，即主张公共卫生服务完全由政府财政出资，由公立机构提供服务，由政府组织评估和奖惩。这同现实中正在运行的制度差别不大，可说是了无新意。 下文分别就上文提及的五大制度领域，评述八家方案的共识和分歧。 必须说明的是，由于上述八家方案至今尚未公开，该述评基本上是根据公开媒体和互联网上有关这些方案的有限信息写成的，难免会有不周之处，因此也希望这八家方案的作者提出批评和指正。 全民医疗保障体系的建立和完善 八方案均把全民医疗保障（“全民医保”）的实现，视为新医改的重点之一，而北师大更加强调这是新医改的突破口。依照北师大的思路，全民医保是整个医疗卫生体制改革的基础和前提，其关键在于这一改革能有助于医疗服务第三方购买机制的形成，从而为其他方面的改革提供杠杆和激励。因此，北师大并没有把医疗保障体系的改革同其他改革等量齐观，而是重点加以论述。世行的重点也在此。 就实现全民医保的具体路径，八家机构提出了两种思路：其一，政府通过补助公立医疗机构，直接以低价格为全体公民提供医疗服务；其二，通过社会保险或税收筹资建立覆盖全民的公共医疗保障制度，实行政府（或社会保险机构）购买医疗服务。其中，北大、国研中心和世行主要倾向于前者，而其余五家机构大体上赞成后者。此外，八家机构均赞成商业性医疗保险作为补充，也都赞成政府财政出资建立医疗救助制度。 北大和国研中心主张，由政府一般税收筹资，为所有国民提供大体上免费的“基本卫生保健”，亦即公共卫生服务和基本医疗服务。具体而言，中央政府设定全国统一的“基本卫生保健服务包”，由政府指定的医疗卫生服务机构向民众大体上免费提供，即公共卫生服务全额免费，而基本医疗服务设定20%-30%的自付比。国研中心的建议，基本卫生保健提供者是公立城乡社区卫生服务机构，至于民营社区医疗机构必须实行国有化。北大提出，基本医疗卫生服务可以向非公立医疗机构开放。但无论如何，在这一领域，公立机构还是占主导地位甚至垄断地位，其大部分运行经费来自政府财政拨款。 世行建议中国在20年后建立一个“国民健康服务体系”，即公立医疗机构为全体民众提供自付比不超过20%的医疗卫生服务，其运行经费来自政府拨款。这实际上是一个大的公费医疗体制，而北大与国研中心则建议迷你版公费医疗体制。 这三家机构并没有排斥社会保险的作用。北大和国研中心主张，非基本医疗服务需要通过社会保险来筹资。世行主张，中国现行的社会医疗保险制度依然需要保留，但必须通过不断提高政府对民众参保的补贴水平，渐进地向公费医疗体系过渡。 另外五家机构对于医疗保障体系完善的建议均大同小异，即在中国现行社会医疗保险制度的基础上，以渐进的方式拓展覆盖面，辅之以医疗救助制度和商业性医疗保险，最终形成一个多层次的公共医疗保障体系。实际上，建立“覆盖全民”的公共医疗保险制度，已经在决策层成为一项政策共识。中国政府在2007年中推出了建立城镇居民基本医疗保险的新政策，正是这一共识的体现。 在细节上，五家机构说法不一。第一点涉及公共医疗保障体系的统一性和多样性。用统一的制度强制性实行全民覆盖，缺乏可操作性。因此，在未来较长的时间内，公共医疗保险制度必然还是“多层次、多水平”的，在过渡时期甚至还是“多板块”的，即政府为具有不同社会经济身份的人群建立不同的公共医疗保险制度。北师大特别指出，身份制必须是过渡性的，应该在不久的将来允许参保人自己来选择参加哪种公共医疗保险。简言之，新农合没有必要限于农村，城镇居民医保也没有必要只对城镇户籍居民开放。 第二点是强制性。五家机构均认为公共医疗保险制度最终应该是强制性的，但是究竟如何从自愿性向强制性过渡，办法不一。 第三点，也是最为核心的问题，在于公立医保机构的治理。如果医保机构工作不力，不能很好地代表参保者的利益，那么全民医保就会出现大的问题。对此，北师大提出了两点建议：其一，逐渐将所有公立医保机构整合，并且使之向各地政府甚至人大常委会直接负责，而不是隶属于不同的部门；其二，推进公立与民营医疗保险的合作伙伴关系，促进医疗保险机构之间的竞争。 公共财政在医疗卫生筹资中的作用 八家机构均呼吁政府增加对医疗卫生事业的投入。这是共识之一。第二点共识在于，八家机构都赞成，新增公共支出主要应该用于加强公共卫生和医疗保障体系。第三点共识在于，“公共支出”并不仅仅是指财政支出，也应该包括社会保险支出。 分歧在于医疗卫生的公共支出，尤其是新增部分，究竟以何种方式支出，即所谓“补供方”与“补需方”之争。补供方，即政府通过财政预算向公立医疗机构拨款，通过自上而下的绩效考核来敦促其为民众提供相应的服务。补需方是指政府提供补贴，吸引普通民众并支持贫困人群参加医疗保险，然后由医保机构向医疗机构购买相应的服务。北大和国研中心倾向于前者，而其他六家机构倾向于后者。
